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【摘要】 目的 探讨胸腔积液的病因分布及诊治特点。 方法 回顾性分析386例胸腔积液的临床资料。 结果 通过典型临床表现、影像学检查、胸液及血清学实验室检查、胸膜活检或通过临床治疗明显好转、随诊1～3个月后确诊良性胸液244例，其中结核性175例（71.7%），肺炎26例（10.7%），肺梗塞16例（6.6%），心功能不全11例（4.5%），其他16例。恶性138例，其中原发性肺癌99例，乳腺癌11例，淋巴瘤8例，其他20例。不明原因者4例。 结论 结核和肿瘤是导致胸腔积液的主要原因，能否尽快鉴别二者直接影响其治疗和预后。
【关键词】 结核；肿瘤
胸腔积液本资料收集我院1996～2007年收治的386例胸腔积液患者的临床资料，结合辅助检查，进行回顾性分析，对其病因、诊断、鉴别诊断及治疗分析探讨如下。
1 临床资料
1.1 性别与年龄 本组386例胸腔积液患者中，男281例，女105例；年龄12～78岁，平均43.2岁。
1.2 病因分布 良性胸液244例,均通过典型临床表现、影像学检查、胸液及血清学实验室检查、胸膜活检或通过临床治疗明显好转、随诊1～3个月而确诊；其中结核性175例（71.7%），肺炎26例（10.7%），肺梗塞16例（6.6%），心功能不全11例（4.5%），肝硬化5例（2.0%），系统性红斑狼疮、类风湿关节炎等结缔组织病5例（2.0%），尿毒症3例（1.2%），脓胸2例（0.8%），肾病综合征1例（0.4%）。恶性胸液138例，其中109例通过胸液脱落细胞学、纤维支气管活检、淋巴结活检及手术标本获得病理学依据而确诊；另29例未找到细胞学依据但通过其临床表现、影像学检查、肿瘤相关抗原、抗结核治疗无效及随访高度可疑恶性。恶性积液中原发性支气管肺癌99例（71.7%），乳腺癌11例 （8.0%），恶性淋巴瘤8例（5.8%），间皮细胞瘤5例（3.6%），胃癌3例（2.2%），卵巢癌2例（1.4%），食管癌2例（1.4%），肝癌1例（0.7%），未明确原发部位者7例（5.1%）。其他不明原因者4例。
1.3 临床表现 175例结核性胸腔积液患者咳嗽139例（79.4％），胸痛145例（82.6%），气促75例（42.8%），发热136例（77.7%），盗汗107例（61.1%）。138例恶性胸腔积液患者咳嗽68例（49.3%），胸痛57例（41.3%），气促105例（76.1%），发热37例（26.8%），盗汗32例（23.2%），咯血53例（38.4%），消瘦87例（63.0%），声嘶13例（9.4%）。其他原因致胸腔积液的患者除原发病表现外，因胸液量的多少有不同程度的咳嗽、气促。
1．4 影像学检查 胸部X线透视及平片首次发现301例（78.0%），胸部CT首次发现60例（15.5%），B超首次发现25例（6.5%）。386例中右侧积液201例（52.1%），左侧积液128例（33.2%），双侧积液57例（14.8%）；其中大量68例（17.6%），中等量209例（54.1%），少量（含肺底积液、包裹性积液）109例（28.2%）。
1．5 实验室检查 386例中有314例经抽液做常规生化检查，结果渗出液302例（96.2%）；其中草黄色胸液229例（72.5%），血性胸液83例（27.5%）；漏出液12例（3.8%）。同时部分胸液及血清送检癌胚抗原（CEA）、乳酸脱氢酶（LDH）、胸液脱落细胞学检查。测定结果用x±s表示，并对其用Excel进行t检验（见表1）。 表1 386例胸腔积液实验室检查结果 结果显示：（1）恶性组胸液间皮细胞显著高于良性组（P＜0.01）；（2）恶性组胸液及血清CEA水平显著高于良性组（P＜0.01）；（3）恶性组中胸液与血清CEA比值平均水平>1.5,而良性组胸液与血清CEA比值<1.5，两者之间差异有显著性（P＜0.05）；（4）恶性组胸液LDH 水平与良性组差异无显著性（P＞0.05）。
1．6 治疗 175例结核患者经四联抗痨治疗、抽胸液（初入院者每周1～2次）结合激素治疗，约95%患者约1个月后临床症状缓解、胸液明显吸收；115例恶性患者都经放化疗，辅以胸膜腔内注射丝裂霉素、顺铂、博莱霉素、高聚金葡素等药物，34.8%患者胸液量减少。肺炎及脓胸患者经抗炎治疗后,胸水明显吸收。另33例心功能不全、肝硬化、肾病综合征等致胸腔积液者经抗心衰、纠正低蛋白血症等对因治疗后，胸液可基本完全吸收。
2 讨论
本组资料显示，结核和肿瘤是导致胸腔积液的主要原因，由心衰、低蛋白血症及结缔组织病等所引起者较少，与国内大多数报道一致。感染和肺梗塞致胸腔积液占有很大比例（42例,占良性积液17.2%）,应引起临床重视。在恶性积液中，以原发性肺癌最为多见，其次是乳腺癌、淋巴瘤、胸膜间皮瘤等，另外腹腔器官肿瘤胸膜转移亦可见。在原发性肺癌所致胸腔积液中以腺癌为主，鳞癌、小细胞未分化癌少见。 本组病例显示两者胸液间皮细胞含量和CEA水平差异显著，由于上述指标的测定简单易行，故可以作为初步鉴别良恶性胸液的首选方法。陈瑶等报道利用一些肿瘤标志物如糖类抗原CA242、CA50，神经原特异烯醇化酶，细胞角蛋白亚基的联合检测对于鉴别良恶性积液有一定的参考价值［1］。 对于疑为恶性积液的患者，找到病理学依据是确诊及治疗的关键。本组资料显示138例恶性组中，112例（81.8%）确诊，其中经胸液脱落细胞学确诊者62例（55.4%），经纤维支气管镜确诊者39例（34.8%），经淋巴结活检确诊者11例（1.0%），经开胸活检、经胸膜活检确诊各2例；另有26例（18.8%）未找到病理学依据。与国内张敦华等报道的基本一致［2］。 针对病因进行抗结核、抗炎、纠正心衰及低蛋白血症、放化疗治疗恶性病变，抗风湿和免疫抑制治疗结缔组织病，大多数患者胸液可明显吸收。对于肺炎旁胸腔积液，可经验性选用广谱抗生素或根据药敏实验结果选用合适的抗生素，绝大多数患者吸收好转，对于多房分隔型胸腔积液或慢性脓胸，可放置胸管引流［3］。赵风瑞等［4］报道胸膜腔分流装置治疗顽固性积液，将输入管置入胸腔，放尽胸液后，将输出管置入腹腔，再将泵置入皮下间隙，该泵容积为1.5ml，按压一次可将1.5ml胸液排入腹腔。可根据胸液量调整按压次数，达到排空胸液的目的，并可避免腹腔种植，此装置可终生保留。
【参考文献】
1 陈瑶,高中度,茅爱武.胸液肿瘤标志物测定的临床诊断价值.浙江肿瘤,1999,5（1）:43.
2 张敦华,胡福宝.实用胸膜疾病学.上海:上海医科大学出版社,1997,145.
3 蔡柏蔷.呼吸内科学.北京:中国协和医科大学出版社,2000,205.
4 赵风瑞,赵莹昕,林江涛,等.胸膜腔分流治疗顽固性胸液.中华呼吸和结核杂志,1998,21（2）:117.
作者单位：202150 上海，上海交通大学附属仁济医院崇明分院