点击显示 收起
【关键词】 肝源性糖尿病
肝源性糖尿病是指慢性肝病肝实质损害导致糖耐量减低，部分患者最终发展成糖尿病［1］。多数学者认为约50％～80％慢性肝病患者有糖耐量减退，其中20％～30％最终发展为糖尿病。而正常人群糖尿病发病率仅为0.6％，我国各型肝炎、肝硬化的 发病率较高，由慢性肝炎和肝硬化引起的糖耐量减退或糖尿病并不少见，及时诊断和正确治疗异常的糖代谢对于有效治疗各种慢性肝病和改善患者预后均十分重要。
1 发病机制
肝源性糖尿病的发生是胰岛素抵抗及分泌进行性损害的共同结果。目前发病机制尚未完全阐明，可能与下列因素有关。
1.1 胰岛素抵抗 肝病时肝细胞膜上的胰岛素受体数目减少，受体与胰岛素的亲和力降低，使胰岛素利用减少，起不到调节糖代谢的作用，而肝内与胰岛素代谢有关的酶的活性低下，拮抗胰岛素的糖皮质激素、胰高糖素、生长激素及游离脂肪酸等肝内灭活减少，血浆浓度增高，促使周围组织对胰岛素产生抵抗，致血糖升高。
1.2 胰岛素低敏感性学说 肝硬化患者多数存在高胰岛素血症。多数研究表明：空腹胰岛素浓度的指标与胰岛素的敏感性有很好的相关性。张玲等［2］研究表明：肝硬化糖代谢异常组胰岛素敏感性指数明显低于正常值，且肝功能越差，糖尿病的发生率越高。
1.3 胰岛素代谢障碍学说 一方面胰岛素清除减少：肝硬化肝内降解胰岛素过程中所需要的谷胱甘肽－胰岛素转移酶及胰岛素酶活力降低，门－腔静脉侧支循环的建立均可使胰岛素不必经过肝脏屏障而进入血液循环，肝脏对胰岛素的灭活减少，血中胰岛素水平升高致胰岛素血症。另一方面胰岛素分泌障碍：肝硬化的初期，胰岛素抵抗引起的血糖增高刺激胰岛β细胞分泌胰岛素，此时胰岛β细胞功能正常。胰岛素分泌处于代偿状态，大部分患者甚至出 现高胰岛素血症，随着病情进展，由于胰岛细胞对胰岛素反馈抑制敏感性降低，加之高血糖长期刺激胰岛β细胞，胰腺需分泌更多的胰岛素以达到相对平衡。血清胰岛素水平降低主要于肝硬化晚期，此期已出现不可逆的胰腺功能损害［3］。
1.4 门－腔静脉分泌“逃逸学说” 门－腔静脉侧支循环的建立使体内多种物质都不必经过肝脏的代谢而直接进入体循环。首先，口服糖类可直接进入体循环，肝对葡萄糖的摄取率降低，出现葡萄糖“逃逸现象”，发生餐后高血糖；其次，侧支循环开放使胰岛素不通过肝脏直接进入体循环，影响了胰岛素的灭活途径，易出现高胰岛素血症；再次，血液中的胰岛素拮抗物质如胰高糖素、糖皮质激素、生长激素及游离脂肪酸不必经肝脏清除，加重了胰岛素抵抗。
1.5 肝酶缺陷学说 肝内通过葡萄糖激酶、糖原合成酶、葡萄糖氧化限速酶、己糖激酶等酶类将葡萄糖转化为糖原储备。慢性肝损伤使上述酶类活性降低，肝脏对高浓度的葡萄糖利用受到限制，致使餐后血糖升高［4］。同样因糖原储备不足，空腹血糖反而有所下降。肝细胞受损后，各种酶如COA、COI、辅羧酶等在肝脏中合成减慢，活性降低致使丙酮酸及乳酸不能正常分解而蓄积，使糖异生增加。肝硬化患者体内皮质醇灭活减少，也会使糖异生增加。
1.6 病毒学说 近年来研究表明［5、6］：肝脏和胰腺有关相似的组织结构和胚胎起源，肝炎病毒除损伤肝脏外，对胰腺也有直接损害和亲和力。免疫复合物的沉积，破坏胰岛β细胞的分泌功能，致血糖升高。
1.7 幽门螺旋杆菌感染学说 近年来研究表明，幽门螺旋杆菌与糖尿病有相关性。杨卫文等对１５例肝硬化患者的研究中发现，幽门螺旋杆菌阳性组的血糖水平明显高于幽门螺旋杆菌阴性组。血糖水平与幽门螺旋杆菌感染数量呈正相关，且幽门螺旋杆菌根治后血糖水平较前明显下降，提示Hp在肝硬化患者糖耐量异常及糖尿病的发生中有一定作用［7］。
1.8 其他 营养缺乏可使胰岛β细胞变性。缺钾、缺锌可直接影响葡萄糖的利用；高糖饮食或输入含糖液体使胰岛β细胞长期处于超负荷状态，可致功能衰竭；长期使用利尿剂如噻嗪类可使糖耐量减退，其他药物或毒物如糖皮质激素、降压药、避孕药、酒精等也可影响葡萄糖代谢。肥胖是逆向影响葡萄糖代谢的因素。
2 临床表现及特点
该病好发于男性，且随年龄增长患病率增高。多数患者先有乏力、纳差、腹胀、脾大、黄疸及腹水等肝病症状体征。糖尿病症状轻，绝大多数病例缺乏典型的“三多一少”症状，仅实验室检查符合糖尿病诊断，其多饮、多食不明显与肝病患者有食欲减退有关，即使在病情非常严重时本病患者多无糖尿病神经及血管并发症，极少发生酮症酸中毒，糖尿病随肝病的缓解而好转，临床上极易忽视。
3 诊断要点
（1）肝源性糖尿病出现在肝病之后，有时与肝病同时发生，多伴有肝功能异常。 （2）糖尿病症状轻或无，多无原发性糖尿病的常见并发症。 （3）空腹血糖可以轻度升高或正常，但餐后血糖大于11.１mmol/L，口服葡萄糖耐量试验（OGTT）餐前正常或轻度升高，餐后血糖大于11.１mmol/L可明确诊断为糖尿病，若大于7.8mmol/L小于11.１mmol/L则诊断为糖耐量减低。对不能做OGTT的患者应经常测定空腹及餐后2h血糖值，以求早期诊断糖尿病。 （4）胰岛素释放试验示空腹血浆胰岛素水平偏高，餐后胰岛素反应不良或反应减退。且血清C肽一般正常或下降，C肽与胰岛素的比值下降。 （5）除外原发性糖尿病，尤其是2型糖尿病。
4 治疗
由于肝脏病、糖尿病相互影响，治疗上有些矛盾，应以积极治疗原发性肝病改善肝功能，辅助治疗糖尿病为原则，目的是改善和保护肝功能，降低血糖，缓解症状，纠正脂代谢紊乱及其他代谢紊乱，防治肝病及糖尿病各种急、慢性并发症的发生和发展，降低死亡率。通过教育使患者掌握自我保健的能力。肝源性糖尿病降糖治疗的达标标准：空腹血糖４.４～７.０mmol/L，餐后2h血糖6.7～10.0mmol/L［8］。
（1）积极合理治疗肝脏疾病，通过修复肝细胞，改善肝功能恢复肝细胞膜受体的数目及受体结合的能力。（2）进行肝源性糖尿病教育：教育的目的是使患者对肝源性糖尿病的基础知识、临床特点及饮食、运动、药物治疗、自 我监测、自我护理等有初步认识，意识到本病治疗的长期性，使其积极配合，提高依从性，达到最佳的治疗效果。（3）饮食治疗：饮食治疗是糖尿病的基本疗法之一。肝源性糖尿病的饮食治疗原则和原发性糖尿病相似，但应注意兼顾肝病及糖尿病两方面。如有食管静脉曲张的肝硬化患者，注意选用适宜的膳食摄入，有肝性脑病者应限制蛋白质的摄入等。（4）运动疗法：肝源性糖尿病由于存在肝细胞损伤，肝功能异常往往使运动受到限制。一般鼓励进行适量的日常生活活动，活动时间不宜过长，且在餐后开始进行，餐后2h应保持相对安静。（5）胰岛素治疗：肝源性糖尿病患者存在不同程度的肝损害，一般主张尽早使用胰岛素，而不用口服降糖药。尽量使用人胰岛素。选用短效型胰岛素于每餐前注射，以有效控制餐后高血糖。患者的饮食也一定要定时定量。睡前可加餐。密切监测血糖，根据血糖变化随时调整胰岛素剂量，使用的原则遵循由小到大（6）除了药物，目前对糖尿病的治疗已进展到胰腺移植、胰岛细胞移植、人工毛细血管装置的胰岛细胞移植。
总之，肝源性糖尿病的发病机制相当复杂，每个肝源性糖尿病患者的发病原因不一，治疗上应因人而异，应遵循个体化原则。肝源性糖尿病患者对外源性胰岛素不敏感，且易发生低血糖，故血糖水平可适当高于原发性糖尿病患者。肝源性糖尿病以隐性糖尿病多见，临床易被误诊，应引起临床医师的高度重视。临床工作中对肝病患者注意定期监测血糖、尿糖，以便及早发现肝源性糖尿病，力争做到早诊断、早治疗。
【参考文献】
1 姚光弼.临床肝脏病学.上海:上海科学技术出版社， 2004,740－743.
2 张玲，冼超.肝硬化糖代谢异常的研究.临床肝胆病杂志，1999，15（2）：103.
3 朱飞燕. 肝硬变患者糖耐量减低和肝源性糖尿病的发病机理.临床消化病杂志，1999，11（3）：142.
4 胡亚莉，陈惠贤.肝病患者糖代谢30例分析报告.九江医学，2004，19（2）：95.
5 陆立，时德仁，周燕,等.胰腺乙型肝炎病毒感染及其糖尿病的关系.临床军医杂志，2001，29（2）：71.
6 崔春吉，李永宇 .肝硬化患者并发糖尿病及其相关因素分析―附660例报告.新医学，2005，36（5）：270.
7 杨卫文，杨景林，陈剑明,等.肝硬化患者幽门螺旋杆菌感染与血糖的关系.贵阳医学院学报，2005，27（4）：130.
8 李莉，成均，纪冬.肝源性糖尿病的治疗研究进展.世界华人消化杂志，2004，12（7）：1659-1662.
作者单位：644000 四川宜宾，宜宾市工人医院