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【关键词】 腹胀；心包积液；漏诊
患者，男，43岁。因“中上腹胀痛10天”入院。患者于10天前无明显诱因出现中上腹阵发性胀痛，与进食无关，休息后可减轻。在外院予以“阿莫西林克拉维酸钾2.4g，bid”、“法莫替丁40mg，qd”治疗3天后病情未见好转且逐渐加重，转为中上腹持续胀痛，活动后加重，休息后不能减轻，故转来我院。病程中，患者精神较差，夜间不能平卧，辗转不眠，几无进食，大小便少。入院查体：生命体征平稳，神清，半卧位，双肺呼吸音稍粗。心音遥远，心律齐。Cullen征（－），Grey-turner征（－），中上腹局部肌紧张，压痛明显，无反跳痛。既往1年前患“急性心肌梗死（前间壁）”一直服用“阿司匹林肠溶片”、“酒石酸美托洛尔”、“单硝酸异山梨酯胶囊”（具体药量不详）。入院初诊：腹痛待查：（1）消化性溃疡穿孔？（2）急性胰腺炎？急查血常规、血淀粉酶、尿淀粉酶、腹部平片均未见明显异常，暂予“法莫替丁20mg，bid”、“复方氢氧化铝3片，tid”。第2日查胃镜提示：浅表性全胃炎、十二指肠炎伴糜烂，遂排除初诊，继续予以抑酸、保护胃黏膜等治疗。2天后患者感腹痛稍减轻，但明显出现活动后心累。上级医生查体：心率110次/min，颈静脉充盈，心尖搏动不能扪及，心界向两侧扩大，中上腹压痛。查心电图：窦速,QRS低电压。胸片：（1）心脏增大；（2）右上肺小斑片影；（3）左侧少量胸腔积液。超声心动图：（1）心包积液（大量）；（2）左室前壁运动幅度相对减弱；（3）主动脉瓣轻度关闭不全；（4）左室舒张功能减退；（5）室间隔与左室后壁同向运动，左室收缩功能正常。因我院条件限制不能做心包穿刺，患者也暂时不想转院，故暂时加用“氢氯噻嗪12.5mg，qd”、“螺内酯20mg,qd”。治疗3天后患者自觉腹部胀痛及心累有所好转，夜间入睡较好。后为进一步诊治转上级医院。
一般来说，心包积液最突出的症状是呼吸困难，也可因压迫气管、食管而产生干咳、声音嘶哑及吞咽困难，此外尚可有发冷、发热、心前区或上腹部闷胀、乏力、烦躁等，大量心包积液可出现心脏压塞症状。体征可见心脏绝对浊音界向两侧增大、心尖搏动弱、心音低而遥远，大量心包积液时可见颈静脉怒张、奇脉、肝肿大、腹水及下肢水肿等。超声心动图是诊断心包积液快速而可靠的检测手段，心包穿刺抽液检查可明确其性质［1］。
本例心包积液虽不甚典型，但仍有许多蛛丝马迹可寻。分析本例误诊原因：（1）初诊医生思维狭窄，缺乏对疾病认识的整体观念，没有摆脱思维定式的影响，对中上腹疼痛只想到了胃肠道的疾病，满足于现有的诊断，浅尝辄止，对疗效不好也未进一步查找原因；（2）初诊医生缺乏严谨的工作态度，查体疏忽大意，漏掉了许多对疾病有提示性的体征。通过该病例，笔者有以下体会：要成为一名合格的临床医生必须要有扎实的基本功和严谨的工作态度。同时，要养成科学的思维方法，摆脱临床的惯常定势，扩大思维的创意视角，从而提高我们对疾病的判断能力，更好地服务于临床。
作者单位：重庆，重庆市沙坪坝区青木关中心医院