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【摘要】 机械通气已成为治疗呼吸衰竭的最主要手段；无创和有创通气存在一定的差异；首先要明确认识无创正压通气和有创正压通气的各自特点；其次正确掌握无创正压通气的作用机制 ；严密掌握NPPV的应用指征和时机；合理运用无创正压通气的疗效判断；应在严格掌握临床应用指征和密切监测的基础上选用,严格规范操作流程和应用技巧，提高依从性和临床疗效，减少不良反应和并发症。
【关键词】 无创正压通气；有创正压通气；持续气通正压；双水平正压通气；NPPV；COPD急性加重期；急性心源性肺水肿
半个世纪以来，机械通气已成为治疗呼吸衰竭的最主要手段。随着电子技术和生物医学技术的进步，机械通气技术也有了飞跃发展，机械通气的应用时机、实现通气方式、通气模式以及在处理人机对抗方面均有了明显进步，使危重患者从机械通气中获益。特别是近10年来无创正压通气成功地应用于呼吸内科、危重监护医学、急诊医学、家庭辅助通气等领域［1,2］。在应用于急性加重期慢性阻塞性肺疾病（COPD）、急性心源性肺水肿患者，明显降低了气管插管率，减少了呼吸机相关性肺炎的发生，还可通过有创-无创的序贯方式，有效促进了早期撤机和拔除气管插管。这是当前机械通气临床应用中最重要的进展，也是研究的热点。然而无创通气在急性呼吸衰竭中的应用尚存在很大争议，对动脉血pH<7.2的严重失代偿的COPD急性加重期患者以及合并休克、严重低氧血症和代谢性酸中毒的急性呼吸窘迫综合征患者，应用无创正压通气治疗，失败率很高，应尽早行有创通气［3, 4］。可见无创和有创通气存在一定的差异，无创通气和有创通气并非替代关系，而是互补关系，不能人为地把二者分离开来。现就无创正压通气及临床应用谈几点认识。
1 首先要明确认识
无创正压通气和有创正压通气的各自特点 只有将两者紧密联系起来并分别加以运用，才会给更多的呼吸衰竭患者带来福音。NPPV无需气管插管或切开，避免人工气道并发症，其核心区别是人机连接方法的不同，这将带来机械通气模式及监测项目的更大区别（表1）［5］，临床应用过程中应仔细体会做出合理的选择。表1 无创正压通气与有创通气的比较
2 正确掌握无创正压通气的作用机制
无创呼吸机通气模式较少，但有较好的漏气补偿系统，而常规有创呼吸机漏气补偿能力低，且最大流量低，不宜选用有创呼吸机进行无创正压通气，除非有一对一的监护和保证无明显漏气。专用无创正压通气的呼吸机（无创呼吸机）是目前最常用的呼吸机，常用通气方式有： （1）持续气通正压（CPAP）：呼吸机在整个呼吸周期中只提供恒定的压力，整个通气过程由自主呼吸完成，实质是以零压为基线的自主呼吸基线上移，其基本作用相当于PEEP，这样可以维持气通开放和防止肺泡萎陷，可以改善氧合和防止大气通阻塞的作用，主要用于轻中度低氧血症患者的治疗。CPAP治疗缺点是：依从性问题，对病情重、症状较多的患者，治疗依从性较好；而对病情相对较轻、无症状的患者依从性较差。（2）双水平正压通气（BiPAP）是现在临床上最常用的通气模式，它有两种工作方式［6］：自主呼吸通气模式（S模式，相当于PSV+PEEP）和后备控制通气模式（T模式，相当于PCV+PEEP）。BiPAP的参数设置有吸气压力（IPAP）、呼气压力（EPAP）及后备控制通气频率，常用参考值［7］见表2。它克服了自主呼吸和控制通气不能并存的缺点，提高了人机协调程度。由于潮气量有IPAP与EPAP的压力差决定，为避免大潮气量带来的容积伤，IPAP/EPAP均从较低水平开始，待患者耐受后再逐渐上调，直到达满意的通气和氧合水平。表2 双水平模式参数设置常用参考值近年来将压力调节容量控制和成比例辅助通气等通气模式引入到无创呼吸机，使机械通气更接近于正常生理呼吸，也为临床应用提供了更多的选择。
3 严密掌握NPPV的应用指征和时机
NPPV可以应用于多种疾病引起的呼吸衰竭，NPPV的应用指征没有统一标准，对不同基础疾病的临床应用疗效差别较大，但是应用NPPV的患者应具备下列基本条件：较好的意识状态，咳痰能力，自主呼吸能力，血流动力学稳定，有良好的配合NPPV的能力。具体临床应用指征［1］：（1）有急性呼吸窘迫的症状和体征：中重度气促或气促比平时明显加重；呼吸频率>24次/min，辅助呼吸肌动用，反常呼吸。（2）气体交换的异常：PaCO2>45mmHg，pH<7.35，PO2/FIO2<200mmHg。依据现有的证据，使用NPPV可分为3个类别［8］：A类是已经具有足够的循证医学研究依据；B类是有部分循证医学研究依据；C类是有临床应用报道，但循证医学研究依据不足。其中COPD急性加重心源性肺水肿、免疫功能低下并呼吸衰竭及辅助拔管（COPD）作为A级在指南或推荐中出现。随着临床医生对无创正压通气技术的掌握，应用范畴逐渐扩大，在手术后呼吸衰竭、神经肌肉疾病、支气管哮喘的治疗中，也得到试验结果的支持，具体应用过程中应注意。 （1）COPD急性加重期：大量循证医学证据证明无创正压通气可以作为COPD急性加重期患者导致的呼吸衰竭一线治疗，可以降低气管插管率、住院时间和病死率［7］。但对pH<7.20的失代偿性COPD急性加重期患者应慎用。 （2）急性心源性肺水肿：通气模式首选CPAP，但对高碳酸血症和重症呼吸困难患者可考虑选用BiPAP。目前推荐应用无创正压通气治疗急性心源性肺水肿的指征为［9］：经过积极药物治疗和氧疗后，仍有呼吸困难和低氧血症，呼吸频率≥30次/min，脉搏血氧饱和度≤90%（吸氧流量为4L/min时），有较强的自主呼吸，血流动力学稳定，有较好的配戴合作能力。 （3）急性肺损伤/急性呼吸窘迫综合征（ALI/ARDS），特别是对免疫功能受损的ALI/ARDS患者，无创正压通气有相对充分的治疗依据，具体病例的选择应早期干预，符合下列条件可试行治疗：①患者清醒合作，病情相对稳定；②无痰或痰液清除能力好；③无多器官功能衰竭；④简化急性生理学评分Ⅱ（SAPSⅡ）<34；⑤无创正压通气治疗1～2h后0I>175mmHg。需要密切监测病情变化，有气管插管指征时，及时转为有创通气。 （4）辅助COPD患者早期撤机和拔管。COPD急性加重期患者应用有创通气后，满足下列条件［10］可以考虑：①近1年内生活基本自理；②支气管-肺部感染诱发的COPD急性加重期；③经治疗后感染控制；④气道清除能力好；⑤机械通气支持水平可下调至同步间歇指令通气，频率：10～12次/min，压力支持水平为10～12cmH2O（1cmH2O=0.098kPa）。可以考虑早期拔管序贯无创正压通气治疗，这样可以降低呼吸机相关性肺炎的发生率和病死率，而不增加再次插管的比例。 （5）支气管哮喘急性发作。应用NPPV治疗支气管哮喘急性发作疗效报道不一，参考应用指征：对于药物治疗效果不佳，具有呼吸肌疲劳，意识清醒合作者，可试行无创正压通气治疗，同样应严格监测病情变化，具备及时气管插管的条件。
4 合理运用无创正压通气的疗效判断
由于无创正压通气缺乏公认的应用指征和成败预测指标，应用NPPV过程中应及时判断NPPV的效果，决定是否继续应用无创正压通气或气管插管改为有创通气，以免延误患者的抢救治疗时机。这就要求掌握无创正压通气治疗失败的指征［1］：（1）意识不清或烦躁不安；（2）不能清除分泌物；（3）无法耐受连接方法；（4）血流动力学不稳定；（5）氧合功能恶化；（6）二氧化碳潴留加重；（7）1～4h后血气结果无改善（PaCO2下降<16%，pH值<7.30，PaO2≤60mmHg或氧合指数<164mmHg）。 无创正压通气（NPPV）作为一种新的呼吸支持技术，应用范围逐渐扩大，其操作过程不是想象的那么简单，其临床应用效果受到多种因素的影响，其中患者病因病情复杂性和操作人员的经验水平最为重要，需要受到适当培训的人员来灵活操作，要求严格掌握工作流程、适应证、监测指标、疗效判断及不良反应的防治等。对于急性呼吸窘迫症状、体征明显，PaO2/FIO2<200mmHg的危重急性呼吸衰竭患者，应安排在重症监护病房治疗，具备紧急气管插管的条件，因NPPV总有一定比例的患者治疗失败，专业人员在场，床旁监测，至少能监测外周血氧饱和度，最好4～8h内能安排血气检查。对非危重患者可考虑在普通病房治疗，适应NPPV治疗后一段时间（不少于1周），可转家庭治疗，但应有家人陪护。
总之，NPPV还没有统一标准的应用指征，需要临床医生动态掌握，全面认识无创正压通气和有创通气的优势和弊端，且不可因少数个例成功而夸大无创正压通气的运用范围，也不可由于操作不当或患者个体差异而导致的临用疗效不佳，而抵制无创正压通气的应用。应在严格掌握临床应用指征和密切监测的基础上选用,严格规范操作流程和应用技巧，提高依从性和临床疗效，减少不良反应和并发症。
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作者单位：273512 山东济宁，兖矿集团东滩矿医院