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【关键词】 Todd瘫痪；诊断
1 病例资料
患者,男,63岁,退休。因“四肢抽搐伴神志不清2h”于2008年7月20日上午10时入院。入院前2h家属到火车站接患者时发现其神志不清,双眼凝视，牙关紧闭，四肢抽搐,呼之不应，面色苍白，喉中痰鸣，口唇紫绀。无大便失禁，持续约10s后自行清醒，能回答一些问题,诉头昏。隔10min后患者再次出现上述症状。家属急送我院急诊科。急诊头颅CT提示:右额叶可见小片状低密度灶,额叶中间可见低密度软化灶,脑萎缩伴脱髓鞘改变。以“癫痫”收入ICU室治疗。既往有6年的“高血压病”史,且3年前曾有“脑梗死”，其后多次出现“癫痫发作”。曾在当地反复住院治疗,具体治疗情况不详。另外患者嗜好饮酒,酒龄40年,平均每天500g。入院查体T 36℃，P 138次/min，R 21次/min，BP 182/112mmHg。神志不清,头颅和五官无畸形。双肺呼吸音清晰,心率138次/min,律齐,有力,无杂音。神经科检查:神志呈浅昏迷,双眼向右侧凝视,瞳孔等大等圆,光反应迟钝,四肢肌力无法查,肌张力增高,双巴氏征（-）,四肢对疼痛刺激无反应。入院诊断:（1）继发性癫痫,癫痫持续状态；（2）脑梗死；（3）高血压3级（极高危）。入院后检查:ALT 73u/L，AST 461u/L，LDH 420u/L，T-BIL 59.8mmol/L，D-BIL 33.1mmol/L，TP 56.9mmol/L，ALB 39.5mmol/L，BUN 3.11mmol/L，CREA 95.9μmol/L，GLU 10.54mmol/L，UA 516.8μmol/L，钾 3.54mmol/L，钠134.1mmol/L，氯91.6mmol/L，CK 839u/L，肌钙蛋白（-）。血气分析:pH 7.52，PCO2 35.4mmHg,PO2 72mmHg。尿常规:蛋白质（++），潜血（+++）。血常规示：中性粒细胞 82.5%，入院后患者神志不清, 频繁抽搐，并伴有消化道出血、肺炎、电解质紊乱。给予安定抗癫痫、洛赛克止血、阿莫西林／舒巴坦抗感染，并进行纠正电解质紊乱治疗后，2008年7月23日，患者神志清晰，回答切题，左上肢肌力０级，左下肢肌力１级，病理征（-）。以后患者因经济原因拒绝做脑电图及复查CT等检查，并且于2008年7月28日自动出院。出院时能下床活动，查体左上肢肌力3级，左下肢肌力4级。出院7天后随访时患者行动自如，无抽搐，查体四肢肌力肌张力正常，病理征（-）。
2008年10月7日家属发现患者左侧肢体阵发性抽搐，伴疼痛，无意识障碍，在送往医院的途中，很快出现全身抽搐，双眼向右凝视，呼之不应，喉中有痰鸣，牙关紧闭，伴小便失禁，遂再次住院治疗。入院后查体体温正常，心肺腹无异常，神经系统检查示：神志不清，查体不合作，四肢抽搐，肌力肌张力无法查，病理征未引出。头颅CT：右额叶低密度灶，较陈旧，脑萎缩伴脱髓。肝功、肾功、电解质、血糖均正常，血常规提示中性粒细胞增高。给予安定抗癫痫、头孢噻肟钠抗感染等治疗，2008年10月8日患者神志清楚，左侧肢体不能活动，伴频繁肌阵挛发作，查体：左侧肢体上肢肌力0级，下肢肌力1级，四肢肌张力正常，病理征（-），加用卡马西平抗癫痫后，肌阵挛减少。患者及家属再次拒绝做脑电图检查并于2008年10月10日自动出院，出院时左侧肢体能轻微活动，无肌阵挛发作。查体：左上肢肌力1级，左下肢肌力3级，右肢体肌力正常。出院诊断：（1）继发性癫痫，癫痫持续状态，Todd瘫痪；（2）脑梗死后遗症；（3）高血压病3级，极高危；（4）肺炎。出院后7天随访可以下床扶物行走。
2 讨论
该患者是中老年患者,起病急,病情很快达到高峰,反复发作,临床以抽搐伴左侧肢体瘫痪为主要表现，符合Todd瘫痪的表现，伦敦生理学家Robert Bentley Todd在1849年首先描述了该疾病，并以他的名字命名［1，2］。Todd’s麻痹是一种发生在癫痫患者身上的神经系统的异常，即是在癫痫发生出现的短暂瘫痪。该瘫痪可以是局部的也可以是全身的，但通常只发生在身体的一侧。它最常见于全身强直阵挛发作（大发作）以后，并在癫痫的发作过后，可能会持续几个小时或偶尔持续几天［3，4］。
该病因目前尚不明确，但是有两种假设。一种是损耗理论，即运动皮质的耗竭导致神经元的超极化的延长。其二是NMDA受体激活导致的短暂的运动纤维失活。由于瘫痪会很快消失，因此该病的治疗是对症和支持疗法。该病的预后与癫痫的程度有关。
该病的最显著的意义是和中风的鉴别诊断。在急性期，某些中风可以触发局限性癫痫发作。而如果Todd瘫痪发生在这样的背景下，病人的神经系统的病情往往会被过高地估计，因而会导致诸如溶栓治疗错误的医疗措施。基于这样的原因，在中风的急性期出现的癫痫发作，溶栓疗法被普遍认为是一个相对的禁忌证，尤其是在血管影像学检查前，依然缺乏脑血管梗塞证据的情况下，更是如此。对诊断没有明确的病例，禁用溶栓疗法。建议先采用抗癫痫，抗凝,扩血管，营养脑细胞，清除自由基，针灸等措施，同时，尽快做进一步的检查，比如，CT及MRI中扩散加权成像（Diffusion-weighted Imaging，DWI）对脑缺血卒中的诊断有重要的价值。
【参考文献】
1 Todd RB.On the pathology and treatment of convulsive diseases. London Med Gaz，1849，8: 668.
2 Pearce JM.Robert Bentley Todd （1809-60） and Todd’s paralysis. J Neurol Neurosurg Psychiatr，1994，57 （3）: 315.
3 Gallmetzer P, Leutmezer F, Serles W,et al.Postictal paresis in focal epilepsies--incidence, duration, and causes: a video-EEG monitoring study.Neurology,2004,62（12）: 2160-2164.
4 Kimura M, Sejima H, Ozasa H,et al. Technetium-99m-HMPAO SPECT in patients with hemiconvulsions followed by Todd’s paralysis. Pediatr Radiol,1998,28（2）: 92-94.
（编辑：余 强）
作者单位：610031 四川成都，中铁二局中心医院神经内科