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【关键词】 血液净化;多脏器功能衰竭
[中图分类号] R4572 [文献标识码] B [文章编号] 1681-6676(2009)05-0363-03
对于伴有多脏器功能衰竭(MOF)的患者，早期治疗MODS的关键是清除大中分子炎症介质。CVVHDF是连续性肾脏替代治疗(CRRT)中的一种，是在CAVH基础上进一步衍生出来的连续性血液净化(CBP)技术，目前在国外已广泛应用于重症监护病房中的治疗。由于其具有治疗连续，血流动力学稳定，透析疗效好，能在床边施行的特点，故对于同时进行机械通气及辅助循环支持治疗等全身各种管道繁多，不便搬动的危机重症患者就显得特别有益和重要。现今已被推广至多器官功能衰竭障碍综合征(MODS)、急性呼吸窘迫综合征(ARDS)和系统性炎症反应综合征(SIDS)等危重疾病的治疗，被认为是近年来急危重症医学治疗中最重要的进展之一。采用血液灌流(HP)+血液透析滤过，除可改善肝肾功能外，大中分子炎症介质也可以得到比较有效的清除。治疗MODS的关键是时机的选择，早期治疗MODS可明显改善预后。现将笔者采用血液净化技术救治3例伴有MOF的结果报告如下。
1 临床资料
11 典型病例 例1：男,40岁。既往体健，发病前在南方露天作业日晒造成头痛昏迷，出现全身脏器衰竭，诊断为“热射病合并多脏器衰竭”，出现深度黄疸，大便呈白陶土色。灌流树脂吸附2h活性炭肾血滤。治疗前：ALT 365IU/L，TP 40g/L，ALB 29g/L，GLB 13g/L，A/G 19，TBIL 398μmol/L，DBIL 375μmoΙ/L，IBIL 23 μmol/L，ASL 312IU/L，ASL/ALT 03，BUN 18mmol/L，CREA 87mol/L，GLU 609mmo/L，CK 4304U/L ，CK-MB 109IU/L，LDH 889IU/L，HBDH 699IU/L。治疗后观察：ALT 145IU/L，TP 42g/L，ALB 30g/L，GLB 12g/L，A/G 25，TBIL 579μmol/L，DBIL 436μmoΙ/L，IBIL 143μmol/L，ASL 33IU/L，ASL/ALT 02。次日，改用(HA-330)加活性炭吸附，复查后，总胆红素不如(HA-330Ⅱ)型下降明显，隔日再查肝功能指标复升。最后由于经济困难家属自动放弃治疗。
例2：男,46岁。车祸后引起全身多处损伤。诊断：颅脑损伤、双侧血气胸、脾破裂、多发性骨折、失血性休克、深度昏迷。在床边血滤+透析2天，每天6～10h串联树脂吸附HA-330-2型，HA-330-1型各一只，情况明显好转。但由于病人病情很重，肌酐尿素氮、电解质变化很快，全身多处损伤，横纹肌溶解，床边透析不能及时清除，又无法透析，治疗后第2天晚死亡。ALT 2082(前)～1314(后)IU/L，TP 49(前)～48(后)g/L，ALB 27(前)～26(后)g/L，GLB 23(前)～22(后)g/L，A/G12(前)～12(后)，TBIL(前)9～10(后)μmol/L，DBIL 5μmoΙ/L，IBIL 4μmol/L，AST 1360(前)～109I(后)u/L，ASL/ALT 07(前)～01(后)，BUN 1370(前)～2420(后)mmol/L，CREA 40(前)-680(后)μmol/L，CK 5691IU/L ，CK-MB 3759IU/L。
例3：男,46岁。原发病：糖尿病、肾病、粒细胞白血病、心肌病、尿毒症晚期、感染后突发急性左心衰，呼吸困难，意识障碍、抽搐，出现尿毒症脑病，转入ICU。治疗方式：在ICU室做床边血滤8h，病人情况好转后，次日转血透室透析，此后，连续每天给予透析，心衰好转，转入普通病房后有出现肾性脑病，意识障碍，继续血透并串联活性炭，每天1次，后隔天1次，连做5次。心衰控制，意识障碍恢复正常，病人转为门诊维持透析。治疗前：ALT 28IU/L，TP 58g/L，ALB 31g/L，GLB 26g/L，A/G 12，TBIL 12mol/L，DBIL 8μmoΙ/L，IBIL 4μmol/L，AST 51IU/L，ASL/ALT 01，8，BUN 2420mmol/L，CREA 606μmol/L，CK 175IU/L ，CK-MB 31IU/L，LDH 672 IU/L，HBDH 554 IU/L。治疗后观察：BUN 12mmol/L，CREA 512μmol/L，CK 26IU/L ，CK-MB 8IU/L，LDH 325IU/L HBDH 308IU/L。
12 方法 3例患者存在多器官功能衰竭(MOF)在ICU室内，1例气管插管，人工呼吸机维持,遂在其床边进行血液净化治疗，采用连续静静脉血液透析血液灌流(HP)+滤过血液灌流(HP)+ (CVVHDF),所用血滤器为费森尤斯F60S, 树脂吸附剂是丽珠HA-330型和HA-330Ⅱ型一次性使用无菌血液灌流器的吸附剂，活性炭是国产爱尔血液净化器材厂生产的YIS-160炭肾，透析液则用Baxter公司的葡萄糖浓度为15%的腹透液,置换液系自行配制,以平衡液和5%葡萄糖为主并给少量5%碳酸氢钠等，依据患者的血压以及所测电解质等情况，随时调整置换液的成分及入液量。输入途径采用前稀释法，开始速度为100ml/min，置换液800ml/h，腹透液900ml/h，而滤出液速度则控制在1800ml/h，血液抗凝用低分子量肝素(希弗全)04 ml/次，每4～8 h酌情给1次，从管路动脉端注入，并通过定期复查APTT-TT来调整低分子用量。1例患者治疗后呼吸症状改善，未插气管插管，次日，转血透室做血液透析，每天1次，意识障碍并出现错觉，烦躁不安，在透析时加用炭肾，连续5次，病人神志转清，在透析的基础上，配合内科治疗，血管扩张剂的运用及左旋卡尼丁肉碱的补充及营养心肌药物的运用，病人病情好转，心衰控制。
2 讨论
1998年问世的连续性血浆滤过吸附(CPFA)装置事实上已不再是以透析和滤过作为重点，而是串联了血浆滤过及吸附装置，主要是用于循环中有害物质的清除(滤过及吸附)。这些吸附装置可以根据不同的病情进行配置，近年来在急性肝功能衰竭及肝移植中应用的所谓“人工肝支持技术”，其基本措施也就是CRRT技术与血浆置换、吸附装置串联，配合体外肝脏辅助治疗)。CRRT能清除置换大量与肝病相关的毒素，是这一治疗系统的核心[1]。肝功能衰竭时常表现有高胆红素血症，正如本文第1例患者所见。由于胆红素属中分子物质，其分子量已远远超过了血液透析所能清除的范围，故对于伴有肝功能衰竭的MOF患者来说，单纯的CVVHDF治疗，从检测结果来看，虽可改善肾功能，却不能改善肝功能[2]。在肾功能的清除上的效果远不如血液透析，低流量的透析不足尤其是挤压伤综合征导致的横纹肌溶解症引起的急性肾衰，如例2病例所见。由于病人不能搬动，对肌酐尿素氮清除力不够理想。最佳的置换液流量/血流量比例临床难以确定，临床上设定的置换液交换量，多根据经验设置，一般都没有达到最大清除率，这就降低了HDF的效率[3]。HP是人工肝支持系统中的一种，而且已发现，有些树脂对疏水基因有强大的吸附力，故对胆红质的吸附率大。丽珠公司生产的HA型血液灌流器采用中性大孔吸附树脂作为吸附剂，具有相对特异的吸附选择性、良好的生物相容性，较大的吸附容量等特点，恰好可以清除胆红素，故可以用来治疗肝功能衰竭时所表现出来的高胆红素症，例1即可证明其确有明显效果。在合并尿毒症肾性脑病的治疗上，及时的床边血滤，病情好转后加强血液透析串联灌流器活性炭对蛋白结合毒素的清除，连续应用是十分必要的，在治疗中，病情改善后应连续治疗，包括血液灌流和树脂灌流。尤其是连续应用效果更好，从SIRS到MODS至MOF是一个动态过程,应预防及早期干预SIRS的进展。在CBP治疗MODS中，对以下问题尚未达成共识：(1)血液净化治疗时机，目前认为越早越好，但是早到什么时候，尚无定论;(2)治疗量选择，许多研究表明(高流量血液滤过)HVHF比CVVH能清除更多炎症介质，但其适合的置换液剂量尚未统一，有人提出需>6L/h;(3)滤器的选择，不同材料的滤器对炎症因子吸附能力及种类不同，增大滤孔孔径也能增加炎症介质的清除，故应比较各种膜的效能及副作用，选择合适的滤器;(4)对CBP疗效的评估，目前缺乏大规模、多中心、前瞻性的临床验证，CBP对预后的影响还需探索;(5)滤器复用对膜的吸附能力的影响[4]。
总之，病人发生不同种类的脏器衰竭在治疗上选择时机及治疗方式是十分必要的，目前国内尚无统一标准，这对血液净化要求十分严格，应对血液净化的项目、性能及各种不足之处充分了解并对病人的生化指标、毒物的分子量加以了解才能更好的选择治疗方式，以使治疗达到预期效果。
【参考文献】
1 黎磊石连续性肾替代治疗与重症疾病的救治肾脏病与透析肾移植杂志,1999,8(3):205
2 王予冈,张斌伴有肝功能衰竭的多脏器衰竭的血液净化治疗 中国煤炭工业医学杂志，2003,6(10):51
3 龚德华，季大玺血液透析滤过技术的一些进展肾脏病与透析肾移植杂志,2004,13(2):184-185
4 刘春雅，陈江华连续性血液净化在多器官功能障碍综合征中的应用国际移植与血液净化杂志,2006,4(2):8
作者单位：234000 安徽宿州，宿州市立肾脏医院血液净化中心