激素抵抗型哮喘1例

【关键词】  哮喘;激素抵抗型

　1 病历摘要

　　患者，女，56岁，因复发喘息、气急，胸闷、咳嗽1周，加重2h于2008年1月12日入院。1周前因受凉感冒后起病，胸闷、气急，咳少许黏液痰，无痰中带血，无发热，无腹痛、呕吐。病后在当地乡镇卫生院诊治3天，用药甲基强的松龙80mg/d，及其他综合治疗等措施无效。2h前病情加重，大汗淋漓，呼吸急促，心悸，喘憋不能平卧，无心绞痛。120急救于20：00转入本院。既往支气管哮喘病史8年。体检：体温36.8℃，心率126次/min，呼吸28次/min，血压130/80mmHg(1mmHg=0.133kpa)。神志清楚，发育正常。端坐位，口唇紫绀，咽充血，气管居中，甲状腺不大，颈静脉无充盈。双肺呼吸音粗糙，可闻及满肺哮鸣音。心率126次/min，律齐，无杂音。腹平、软，肝、脾助下未及。双下肢无水肿，脊柱、四肢及神经系统未见异常。实验室检查：血常规WBC8.6×109/L，Hb112g/L，N 0.76,L 0.22 尿、粪常规正常。肝、肾功能、血脂正常，电解质血K+3.12mmol/L，Na+、C1-、Ca2+正常。血清免疫球蛋白IgE1000mg/L。心电图示窦性心动过速，胸部X线示：双肺未见明显实质性病变。PaCO254mmHg,PaO258mmHg,SaO284%,血pH7.12,疑诊为激素抵抗型哮喘，予以泼尼松40mg/d口服，开展试验性治疗，治疗前后测定FEV1。至少每天2次连续监测PEF。在不同的时间里至少进行2次。连用2周后患者的FEV1改善值≤15%，诊断确定为激素抵抗型哮喘。治疗上予以停用激素，吸氧1～3L/min，氨茶碱静脉滴注4～6mg/kg，以5%GS 500ml稀释，随首次负荷量后以每小时0.5～0.8mg/kg速度缓慢静滴，维持茶碱血药有效浓度。每日用药总量不超过1g，β2受体激动剂喘康速气雾剂每次雾化吸入1～2ml，在第1h内每隔20min重复1次。白三烯调节剂安可莱20mg/片，bid，结合纠正脱水、酸碱平衡失衡和电解质紊乱，防治心律失常，阿奇霉素0.5g，每日1次，硫酸镁每日10～20ml静滴应用等综合治疗措施，住院18天，患者胸闷、气急、咳嗽、喘憋完全消失，肺部哮鸣音消失，治疗明显好转，要求出院巩固治疗。随访4个月，病情稳定，未再复发。

　　2 讨论

　　激素抵抗型哮喘(GRA)患者，临床上十分少见。对激素治疗反应不敏感，基层县级医院不易诊断。其定义为每日口服泼尼松40mg，连用2周后患者的FEV1改善值≤15%[1]。如FEV1的改善幅度>15%则为激素依赖型哮喘(GSA)。激素抵抗型哮喘具有病程较长，一般多大于5年，年龄较大，多有哮喘家族史，气道高反应性较严重，更易出现夜间喘息症状，晨间肺功能差等特点。GRA患者首先应哮喘诊断明确，并应排除其他可致喘息或加重的疾病及药物相关性哮喘，如临床上常用的β受体阻滞剂、非甾体抗炎药物和血管紧张素转换酶抑制剂所致的哮喘。此外，患者对支气管解痉剂应有反应，以便将糖皮质激素抵抗与哮喘气道重构或COPD相区别。此外，极少数患者每日需口服泼尼松龙40mg维持治疗，易误诊为GRA。食管反流性疾病、鼻腔分泌物后滴、上呼吸道反复发生血管性水肿及以哮喘症状为表现的癔病，均需慎重鉴别。激素抵抗性哮喘可分为两大类。Ⅰ型糖皮质激素(GC)抵抗型哮喘由细胞因子诱发，占所有GC抵抗型哮喘的95%以上。Ⅱ型GC抵抗型哮喘多为全身性糖皮质激素抵抗，影响到所有脏器，可能与糖皮质激素受体(GR)基因突变或调节GR功能的基因突变所引起。其发病机制复杂，可能有以下因素：糖皮质激素受体(GR)异常，细胞因子的影响、遗传易感性、过敏原接触、粒细胞异常[2]。首都医科大学附属北京同仁医院呼吸内科顾海彤等[3]发现糖皮质激素抵抗型哮喘的气道重塑和支气管舒张反应缺失。GRA的特异性治疗药物与GSA一样，根据病情逐步增加。一旦诊断GRA明确，支气管扩张剂为一线用药。本例患者联合应用长效β受体激动剂、茶碱、白三烯调节剂、阿奇霉素及硫酸镁等，低浓度氧疗纠酸维持水电解质平衡等综合治疗措施，取得了良好的疗效。有报道静脉应用免疫球蛋白、环磷酰胺，口服环孢霉素A，组胺受体阻断药如酮替芬及炎症细胞膜稳定药如色甘酸钠有一定治疗作用，但不适用于激素抵抗型哮喘急性发作治疗。诊断明确为GRA患者后，及时停用糖皮质激素，避免其长时间毒副作用，缩短患者疗程，减轻经济负担，均有十分重要的价值，值得临床医师重视。

【参考文献】
  　　1 沈华浩.哮喘手册.北京:人民卫生出版社,2004,7.

　　2 李健,郭雪君,徐卫国.难治性哮喘发病机制研究进展. 国际呼吸杂志,2006,(1):52-53.

　　3 顾海彤,孙永昌.糖皮质激素抵抗型支气管哮喘的气道重塑和支气管舒张反应缺失.中华结核和呼吸杂志,2008,31(4):290.