血液透析治疗重症肾综合征出血热急性肾功能衰竭20例分析

【摘要】  目的 探讨肾综合征出血热急性肾功能衰竭各期治疗中血液透析的作用。方法 回顾性分析重症肾综合征出血热急性肾功能衰竭20例的治疗经过，比较常规内科治疗与血液透析治疗的效果。结果 常规内科治疗不能快速纠正心衰、离子紊乱及血肌酐的清除及改善临床症状，采用内科诊疗结合血液透析治疗则疗效显著。结论 血液透析治疗重症肾综合征出血热急性肾功能衰竭疗效显著。

【关键词】  血液透析;肾综合征出血热;急性肾功能衰竭

肾综合征出血热重症在早期出现发热期、低血压期、少尿期三期重叠，合并急性肾功能衰竭，起病急、病情重，多在48h内死亡，根据患者的具体情况而采取不同的诊疗方法，可使疗效不同。我科自2007年1月—2009年12月采用早期血液透析治疗重症肾综合征出血热急性肾功能衰竭20例，取得一定疗效。现总结如下。

　　1 临床资料

　　1.1 一般资料 本组20例，男15例，女5例;年龄23～45岁，平均30岁。既往身体健康，均在入院前3～4天有发热史，全部病例入院后确诊为肾综合征出血热。肾综合征出血热发热期急性肾功能衰竭并发急性充血性心衰者5例，少尿期15例。血液透析治疗前情况：心衰患者，血清钾2.9～3.4mmol/L，血清钠129～131mmol/L,全身水肿，外渗明显，不能平卧，呼吸困难，呕吐不能进食，无尿2天;少尿期患者，经内科药物治疗利尿及导泻治疗，少尿5天以上，病情不能逆转，血清钾>5.5mmol/L,血肌酐368～1080μmol/L。

　　1.2 治疗方法与结果 一经确诊立即行综合性救治(包括抗病毒、改善肾血循环、纠正离子紊乱、利尿等等)，发热期患者保持体温37.5℃左右，控制血压为100/70mmHg以上,明确急性充血性心衰为水钠潴留、高血流量所致，应尽早进行血透，可先行超滤[1]。血液通路选择直接穿刺法，选用醋酸纤维素制成的透析器。无抗凝剂透析适用于出血倾向严重的患者，生理盐水间歇冲洗，根据补液量和速度，及时调整超滤液的量和速度，超滤液量要等于补液量和需要脱水量，透析2h后，抽取动脉血，检查血清钾、血清钠值，均被纠正。患者全身水肿症状缓解，心衰症状改善。必要时可将管道中血液弃去不回输，若患者体内体液回吸收速度过快，透析后又很快出现高血容量，经药物处理不理想时，可于24h内行第二次血透。少尿期者在透析前积极控制血压，采用经皮静脉留置导管法为血液通路，抗凝剂用低分子肝素5000IU，透析开始前静注，以1L/h速度除水，3h结束透析，其中5例在透析过程中出现排尿。

　　2 讨论

　　肾综合征出血热在我国分布广，发病多，病死率高，肾功能衰竭的发病机制主要是肾缺血学说与免疫损伤机制，但在临床实践中约1/3患者并不出现低血容量或休克，而直接从发热期进入少尿期发生肾功能衰竭，表明免疫致病因素对肾脏损伤在本病肾衰早期发病中的重要性。血液透析的基本原理是通过弥散作用清除溶质，通过超滤作用排除水分，在急性肾衰合并高血容量导致心衰时，透过超滤快速除去体内水分，效果比内科药物利水，扩血管治疗显著。快速纠正钾、钠等离子紊乱，透析液为碳酸氢盐进入体内改善酸中毒症状，与药物纠正电解质失衡比较，血液透析方法方便有效。并且在重症病例发病早期使用血液透析与血液灌流联合治疗能够吸附免疫因子。肾综合征出血热重症患者病程的长短与病程中少尿期的持续时间长短有关，笔者认为能够积极缩短少尿期的时间，减少对肾脏的损伤对疾病的预后有着重要作用，在少尿期合理进行血液透析治疗非常重要。肾综合征出血热患者本身存在毛细血管脆性增加、DIC的低凝和纤溶亢进、血小板减少及功能障碍和体内肝素样物质增加等情况，故在肾综合征出血热高危出血患者中使用普通肝素透析后出血发生率达10%～30%，使用低分子肝素作为抗凝剂未出现出血加重，所以低分子肝素是肾综合征出血热急性肾功能衰竭血液透析中的理想抗凝剂[2]。

【参考文献】
  　1 杨为松.肾综合征出血热 北京：人民军医出版社出版，1999，341-347.

　　2 王丽.胡春阳.低分子肝素在肾综合征出血热急性肾功能衰竭血液透析中的作用.中国血液净化，2002,10：53.