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【关键词】 脑出血；急性期/中医药疗法；活血化瘀方药
［中图分类号］ R544.1 ［文献标识码］ A ［文章编号］ 1681-6676（2010）02-0083-03
20世纪90年代以来，人们逐渐认识到出血形成的血肿，是形成出血性中风一系列临床表现的根源，其临床病理生理的变化均由之而起，形成脑血肿（瘀血），进一步导致脑水肿的恶性循环。按中医理论"离经之血为之瘀"，"瘀血不去，新血不生"，"治风先治血，血行风自灭"等理论，以及客观又有瘀血证的依据（CT高密度影、t－PA↓、PAI↑、PAG↑）和脑出血的自止性，同时根据近二十余年的临床实践证实本法治疗脑出血是有效（80％以上）和安全的。从现代药理学研究来看，活血化瘀药大多具有改善出血灶局部的微循环、增强吞噬细胞的作用；促进血肿吸收和增快损伤脑组织的修复；解除脑损伤部位血管的痉挛状态，提高脑组织的耐缺氧性；促进血管内皮细胞的修复；降低毛细血管通透性，减少渗出，降低血粘度；抑制脂质过氧化反应，促进自由基清除，防治脑水肿等。近年来应用活血化瘀方药治疗脑出血取得了较好的临床疗效，现概述如下。
1 活血化瘀方药在神经内科的应用
1.1 辨病与辨证相结合 谢道珍等［1］采用分期与辨证相结合的方法治疗高血压出血性中风急性期（发病后2周以内）235例，分中脏腑（闭证与脱证）、中经络，后者又分肝肾阴虚、肝阳上亢；气虚血瘀、脉络瘀阻；痰湿中阻3型。在辨证论治的同时，贯穿活血化瘀药的应用，对颅内压升高的重症患者同时应用脱水剂治疗，总有效率为94.9%。徐学美［2］对发病当天至7天以上入院的急性脑卒中60例（缺血性44例，出血性16例）采用辨证分型以活血化瘀为基本大法的同时，予丹参注射液（16ml,每日1次）静滴，辨证为脉络空虚、风邪入络者用自拟卒中1号方（秦艽、当归、茜草、羌活、川牛膝、生地、熟地、赤芍、川芎、桂枝、黄芩、僵蚕），气虚血瘀、脉络瘀阻者用自拟卒中2号方（黄芪、当归、川芎、鸡血藤、川牛膝、赤芍、桃仁、地龙干、红花、桂枝），肝肾阴虚、风火上扰者用自拟卒中3号方（天麻、钩藤、石决明、黄芩、杜仲、川牛膝、西茜草、益母草、枸杞子、桑寄生、川石斛、鸡血藤）治疗，总有效率96.7%。朱冬胜等［3］针对出血性中风急性期风、火、痰、瘀病理因素常相互交织的特点，用羚蝎胶囊（羚羊角、水蛭、三七、全蝎）、熄风开窍合剂（黄连、麦冬、胆星、僵蚕、石菖蒲）中风系列方，对发病72h内入院、出血量在30ml以下的103例患者进行临床观察，随机分为中医治疗组50例、西医对照组38例、清开灵对照组15例，发现羚蝎胶囊等中风系列制剂是治疗急性脑出血的安全有效药物。
1.2 辨病治疗 贾文魁等［4］为探讨复方丹参注射液在治疗中风急症中疗效与剂量的关系，运用较大剂量（每次36～40ml）静滴治疗中风急症42例（包括出血及梗死），基本痊愈率38.1%，总有效率95.2%;设小剂量（每次16～20ml）治疗53例为对照，基本痊愈率18.9%，总有效率79.2%，两组疗效差异具有显著性。李相中等［5］采用清开灵注射液合通腑祛瘀散（生大黄、芒硝、地龙）治疗脑出血急性期50例，并与单用西药的50例做对照，发病到入院时间为0.5～46h，出血量4～62 ml,结果总有效率观察组为82.0%,对照组为62.0%(P<0.05)。沈卫平等［6］在西药基础治疗同时以复方丹参注射液超早期应用治疗脑出血32例，并与亚急性期以后应用复方丹参注射液治疗的40例和单用基础治疗的47例对照，提示前者在恢复意识和促进脑内血肿吸收方面均有显著作用。李如奎等［7］将30例急性高血压脑出血（幕上出血≥30ml,小脑出血≥10ml,脑干出血≥5ml）患者随机分为两组：丹参组（15例）在西药常规治疗基础上于发病6～24h加丹参注射液16ml（每2ml相当于生药3g）静滴，对照组予西药常规治疗。结果丹参注射液组总有效率（80.0%）优于对照组（33.3%）,P<0.01;丹参注射液组病死率(13.3%)低于对照组(53.3%),P<0.01;丹参注射液组治疗14日头颅CT血肿吸收率(66.2%)明显优于对照组(33.7%);两组均无再出血或血肿扩大。
2 活血化瘀方药在神经外科的应用王超等［8］
首先应用微创术清除颅内血肿，然后适时应用扩血管、活血化瘀药刺五加注射液40ml（每20ml含生药20g）静滴相连贯的治疗方法，治疗脑出血44例，临床证实可明显提高疗效。王宝亮等［9］将急性高血压性脑出血42例随机分为单手术组、手术加中药组各21例，两组均酌情配合降压、抗感染、支持疗法等，中药组在术后第3天每日给逐瘀汤（三七与泽泻之比为1：4）。结果两组有效率比较差异无显著性（P>0.05）,但治愈率与显著进步率之和两组差异有显著性，加中药组优于单手术组（P<0.05）。
3 活血化瘀方药的实验研究
实验研究表明，丹参和多种活血化瘀药物对凝血机制具有双向调节作用［10］。此外，多种中药及有效成分均有直接或间接减少氧自由基、提高超氧化物歧化酶活性以及抗氧化酶类的功能，对组织缺血和再灌注损伤有保护作用［11］。实验还表明，某些活血化瘀药具有加速和促进血肿溶化与吸收以解除脑受压的作用，有利于脑神经功能的恢复［12］。陈贵海等［13］观察水蛭对脑出血的治疗作用并探讨其作用机制，证明水蛭对大鼠脑出血急性期有明显治疗作用，且呈量效关系；促进毛细血管和胶质细胞增生并增强其功能是治疗作用的机制之一。邹丽琰等［14］用SHR/SR大鼠为模型观察中风脑得平冲剂（主要成分稀莶、酒军、桃仁、蒲黄）的治疗作用。结果显示神经症状恢复较快，存活期延长，且脑系数、脑病理形态学、海马CA1区锥体细胞数等均明显改善。提示该药具有抗脑水肿，有利于血肿的清除吸收，恢复脑功能等疗效。朱冬胜等［3］动物实验研究发现羚蝎胶囊（羚羊角、水蛭、三七、全蝎组成）、通腑合剂（大黄、芒硝、桃仁组成）、熄风开窍合剂（黄连、麦冬、胆南星、僵蚕、石菖蒲）、中风系列制剂治疗急性脑出血的作用机制可能与调节血浆内皮素和血浆降钙素基因相关肽水平，减轻脑水肿和增加脑组织损伤的修复有关；且大鼠脑组织病理学检查发现羚蝎胶囊减轻脑组织损伤，促进胶质细胞增生的能力较其他各方剂强，这也支持在治疗脑出血方面应该尽早运用活血化瘀药。
4 问题与展望
从近10年来的临床疗效、各项理化检查，乃至动物实验疗效机制的探讨等各方面资料看，初步显示了活血化瘀治疗急性脑出血的可行性、安全性和有效性［12］。医学界的认识日趋统一，但尚存在着许多值得探讨的问题。
4.1 用药的安全性 研究表明，相当多的活血化瘀药具有较强烈的抗凝血作用，甚至有较强烈的促纤溶作用［15］。不少高血压性脑出血患者在出血后一段时间内存在活动性出血，活血化瘀中药能否引发西药抗凝剂引起的出血倾向呢？虽有许多研究对此持否定态度［1，10，16］，但亦有持怀疑［15］或肯定态度的［17］，故仍需进一步研究以提供充足的证据。
4.2 用药时间 从以往的研究看，脑出血后活血化瘀药的应用时间已从原来的发病后2周提前到急性期立即使用，从所收集的资料看，最短为病后0.5h使用证实是安全的。但目前医学界对此认识尚未完全统一，大多数研究都倾向于应用活血化瘀药时机宜早不宜迟，早期、足量应用是治疗的核心［6，10，11］，亦有少数人对此持否定［17］或慎重态度［15］。
4.3 药物选择 从以往的研究看，目前应用较多的活血化瘀药物有丹参、水蛭、三七、川芎、桃仁、红花、赤芍及有活血化瘀作用的泻下药大黄等；成药中复方丹参注射液研究的较多。药量多是常规剂量，但有些药物的应用剂量在不同的文献中相差仍较大。故仍需加强活血化瘀药物的种类及应用剂量的研究，尤其对力猛势峻之破血逐瘀药的研究，切实找出安全有效的药物及标准安全剂量范围，以指导临床应用。
4.4 病例选择 近年来采用活血化瘀药物治疗的脑出血病例研究范围逐渐扩大，出血部位从幕上出血到各部位出血，出血量幕上脑出血从<10ml发展到>60ml,但入选标准仍不统一。
4.5 应坚持中西医结合的治疗原则 脑出血急性期病情多危重、复杂，故除较轻病例外宜采用中西医结合的治疗原则，对有外科适应证者应及时采取手术，术后及不宜手术者可酌情采用活血化瘀药物治疗，病情危重者应同时配合脱水、降压药等西医综合治疗。有人指出急性期的最佳治疗方法是西药的脱水剂与活血化瘀中药合用。应用活血化瘀药应辨证与辨病相结合，中医治疗辨证是前提、核心，中风急性期病因病机复杂，内风、邪热、痰浊、血瘀、腑实等标实症状突出，单一疗法或某种药物的使用不利于纠正全身功能紊乱。
4.6 部分临床科研设计尚不够科学，使得结果缺乏客观性和可重复性 从所收集的文献看，临床报道多局限于经验的总结。近年来各地采用的诊断、疗效标准渐趋一致，也设立了对照组，提高了研究的可信度，但远远不够，大多数有对照的研究仅有几十病例，很少有超过百例的，有的对照缺乏可比性，病例选择无随机性。故应在活血化瘀治疗脑出血的临床研究中，采取随机、双盲、对照、配对的方法，开展多中心、大样本的前瞻性研究工作。有些临床报道将缺血性卒中与出血性卒中一并研究，而对出血性卒中中脑出血及蛛网膜下腔出血未加区分，势必影响结果的判断。故研究急性脑卒中应进行科学的分型分期，首先用现代医学的知识明确卒中的具体类型，出血性卒中还应按出血部位区分出基底节、脑干、脑叶、小脑出血等，而在基底节出血应区分外囊型和内囊型进行分层配对，使研究对象的病情严重程度具有可比性。总之，应用活血化瘀方药治疗脑出血有许多益处：有助于颅内血肿的吸收和脑水肿的尽快清除［15］；可防治脑出血后继发的缺血性进程［3，12］。近年来活血化瘀药物治疗脑出血的实验性研究也逐渐增加，但关于活血化瘀药物在脑出血急性期的作用机制及应用安全性问题，仍有待更深层次的探讨和研究。
【参考文献】
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