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【关键词】 休克;镇静;电复律
1 病历摘要
患者，男，76岁。突发胸闷、大汗淋漓15min于2010年8月30日11：45急送入院。患者神志淡漠，面色苍白，四肢湿冷，脉搏细速，血压78/50mmHg(1mmHg=0.133kPa)，双肺底细湿啰音，心浊音界左下扩大，心律整，无杂音。心电图显示：心室率260次/min，QRS波宽大畸形(见图1)。7年前曾因下壁+右室心肌梗死行冠状动脉支架植入术(PCI)，平日活动后有气促，休息后缓解。2个月前行冠脉造影检查，显示：三支冠状动脉近中段或近端严重狭窄，实施冠状动脉搭桥术(CABG)。急诊诊断为冠心病、陈旧性心肌梗死、心功能(NYHA)2级、室性心动过速(VT)，心源性休克。图1
2 抢救经过
立即高流量吸氧，静脉注射胺碘酮150mg，心动过速仍然持续，心率236次/min，血压降至60/30mmHg，患者出现明显的口唇、指(趾)端紫绀。情况紧急，给予缓慢静注地西泮至12.5mg时，患者意识丧失，睫毛反射消失，实施双相100J同步电复律。电复律后心电持续呈一直线，立即给予胸外心脏按压。此后呼吸逐渐微弱并很快停止，迅速气管插管并球囊面罩通气，约1min出现窦性心律，但心率极其缓慢，继续心脏按压，并静脉注射肾上腺素、阿托品各1mg 2次。约4min时，出现微弱、间停呼吸并逐渐增强，血压提高到105/70mmHg，心率升至42次/min，心电监护显示室性早搏呈二联律。经过持续静脉滴注胺碘酮、米利农、二硝酸异山梨酯，同时进行抗血小板和抗凝治疗，生命体征稳定，室速未再发生。7天后患者植入心脏自动复律除颤器。
3 讨论
VT持续不伴有血流动力学障碍，应当首选胺碘酮复律，无胺碘酮时选用利多卡因。VT持续在药物复律无效或伴有血流动力学明显障碍时，需要同步电复律。由于同步电复律需要预先镇静或麻醉，容易引起呼吸抑制甚至呼吸停止，电复律后也可出现严重心律失常甚至心脏骤停而导致死亡，因此，电复律前必须做好人工通气和心肺复苏的必要准备。该病例年龄大，曾有心肌梗死病史，冠脉造影显示三支冠状动脉严重病变，窦房结和房室结常存在供血不足导致的严重的功能障碍，电复律后极易发生窦性停搏或严重的心动过缓，复律的风险极大。该患者电复律后出现心脏停搏和严重心动过缓长达4min，并继发呼吸停止，由于有充分的准备，经有效心肺复苏而恢复。电击后出现的频发室性早搏，经静脉滴注胺碘酮而逐渐减少并消失。考虑患者发生VT主要由心肌缺血造成，给予抗血小板、抗凝和持续静滴二硝酸异山梨酯治疗。