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【摘要】 目的 就痤疮/粉刺病证研究的若干问题进行梳理。方法 文献调研结合理论思辨。结果 粉刺只是痤疮的一个症型。粉刺/痤疮的辨证分型当以肺经风热、脾胃湿热、冲任不调及痰瘀凝结等常见证型统编于教材为宜。大量临床实践表明痤疮治疗的主要原则总体属泻法的范畴，包括有清热、疏风、除湿、化痰、祛瘀、散结、泻下等；从脏腑经络来说，有清心、宣肺、健脾、疏肝、调理冲任、清泻三焦、通泻大肠等。补法，尤其是纯补法用于痤疮的治疗并不多用。结论 建议中医教材不要以“粉刺”统论“痤疮”；整体辨证与局部辨证，包括皮疹的病因、经络、脏腑等辨证方法的综合运用，定能有助于痤疮临床疗效水平的提高。
【关键词】 粉刺；寻常痤疮；中医药疗法
痤疮，是一种毛囊与皮脂腺的慢性炎症疾患，多在青春期男女中发病，患者常因影响面部美容而苦恼。有关本病，中医文献多以“粉刺”、“肺风粉刺”予以论述。随着人们生活水平的不断提高，对本病的研究，也受到了更多的重视，2003年全国中西医结合学会皮肤性病专业委员会特别成立了痤疮学组就是一个例证。笔者作为该学组的成员之一，现就其证治的若干问题，提出与各同道一起共同探讨，以促进学术的发展。
1 病证定义
关于粉刺一病，全国高等医药院校教材《中医外科学》［1］的定义是：“颜面、胸、背等处生丘疹如刺，可挤出白色碎米样粉汁，故名粉刺”。其相应教学参考丛书《中医外科学》［２］的定义是：“本病是发生于颜面、胸、背等处的皮损为丘疹如刺，可挤出白色碎米样粉汁的皮肤病，即是现代医学的痤疮”。而关于痤疮，全国高等医学院校教材《皮肤病学》［3］指出：“是一种毛囊与皮脂腺的慢性炎症疾患，好发于面部，重者亦可发生于胸及背部，可以形成粉刺、丘疹、结节或囊肿等，常伴有皮脂溢出，青春期过后，大部分自然痊愈或减轻。中医称为肺风粉刺”。从定义上看，中医粉刺病的定义似专指皮疹如刺，可挤出白色粉汁者。而《皮肤病学》中的痤疮，不但包括了粉刺，而且还包括有结节、囊肿等表现者。可知粉刺只是痤疮的一个症型，把粉刺等同于痤疮的概念是不够全面的。此外，相当一些中医古籍、现行辞书阐述“肺风粉刺”是指酒渣鼻，而不是指痤疮。如《简明中医辞典》［4］是将肺风、肺风粉刺、酒渣鼻视为同一概念解释的。因此“痤疮，中医称为肺风粉刺”的提法实属不妥。
“痤疮”并非现代医学的专有名词，早在内经时代已有称“痤”之记载。《素问·生气通天论篇》曰：“劳汗当风，寒薄为皶，郁乃痤”。张介宾注：“形劳汗出，坐卧当风，寒气薄之，液凝为皶，即粉刺也，若郁而稍大，乃成小节，是名曰痤”［5］。笔者认为，皶、粉刺、痤与其间的“郁”字，结合现代医学有关痤疮“初起损害多为非炎症性粉刺，……可演变为丘疹、脓疱，破溃或吸收后，遗留暂时性色素沉着或凹陷性瘢痕，严重者可发展为结节、脓肿、囊肿等，破溃后形成窦道或瘢痕”［3］的论述，有助于对粉刺形成，乃至结节、脓肿、囊肿等痤疮不同症型发生、发展过程及演变规律的理解。从严格的病证定义上来说，粉刺与痤疮的概念是不尽等同的。按现代对痤疮的分度法来说，粉刺只是轻度的痤疮而已。也正因此，中医教材不应选用粉刺的定义去统论痤疮，西医教材也不应说“痤疮，中医称为肺风粉刺”。既然早在内经时代已有“痤”的记载，我们为什么不使用痤疮的概念而选用粉刺呢？难道中医的术语只有生僻才能古色生香吗？这实在应是现代中医发展必须正视而要恰当处置的问题。
2 病因病机
关于粉刺的病因病理，《中医外科学》教材［6］认为是：素体阳热偏盛，加上青春期生机旺盛，营血日渐偏热，血热外壅，气血郁滞，蕴阻肌肤而发病；或因过食辛辣肥甘之品，肺胃积热，循经上薰，血随热行，上壅于胸面而成。至于教材中“若病情日久不愈，气血郁滞，经脉失养，或肺胃积热，久蕴不解，化湿生痰，痰瘀互结，致使粟疹日渐扩大，或局部出现结节，累累相连”的描述，应是有关结节、囊肿痤疮的病理阐释。《中医外科学》教学参考书［2］指出粉刺的病因为肺热血热、肠胃湿热、脾虚痰湿、腠理不密、外物刺激。这些大体已反映了粉刺的病因病机，但是应该指出的是，有关粉刺病因病机与病位的恰当论述应该是肺风而不是肺热，是肺经而不是肺脏。因为中医学术语的约定内涵是肺脏主里，司呼吸；外络走表，主皮毛。肺经当风生粉刺；肺脏内热则咳嗽、发热。
另外笔者认为，内经“劳汗当风，寒薄为皶，郁乃痤”的论述也不应疏忽。也即说当风受寒气，血郁滞，脂液凝涸，毛窍壅闭而发，亦当为其病因病理的一个方面。正如王冰在《黄帝内经素问》注释中所曰：“时月寒凉，形劳汗发，凄风外薄，肌腠居寒，脂腋遂凝，稸于玄府，依空渗涸，皶刺长于皮中，形如米，或如针，久者上黑，长一分，余色白黄而瘦于玄府中，俗曰粉刺”［7］。
近来也有人［8］指出：“痤疮发生的病机并非局限于肺经风热及脾胃湿热等方面，尚应有肾水不足，肝火有余之病机。既有阳热实证的方面，又有肝肾阴阳失调的一面”。这时明确地提到了肝肾，结合现代医学研究有关本病内分泌功能紊乱的研究［9］，是值得引起我们注意研究的。但从流行病学的观点来看，这些毕竟较为少见，不应作为主要的病因病机。
3 辨证分型
粉刺的辨证，先应具有粉刺作为主症。经典外科著作有关粉刺的辨证论述主要是肺经风热，亦即枇杷清肺饮证。当代《中医外科学》第5版教材［1］有关粉刺的辨证分型是肺经风热、肠胃湿热、脾失健运。第6版教材［6］的辨证分型是：肺经风热、湿热蕴结、痰湿凝结。教材显然是就痤疮病的粉刺、脓肿、囊肿与结节等不同的表现而进行的局部与全身结合、病因与脏腑结合的辨证分型。根据多数医家的意见，粉刺/痤疮可分为肺经风热、脾胃湿热及冲任不调、痰瘀凝结等证型。其要点是：共有粉刺作为主症。肺经风热者见颜面黑头或白头粉刺居多，伴红色丘疹，或觉痒痛，鼻息气热，舌红、苔薄、脉数等；脾胃湿热者皮肤油腻，间有结节，或伴口臭，便秘溺赤，苔黄腻，脉滑数，或见脓疱囊肿，病情缠绵，皮疹此起彼伏等；冲任不调者，可见月经不调、小腹胀痛，或经来皮疹增多或加重，舌红，脉弦；痰瘀凝结者皮疹经久不愈，坚硬疼痛，色暗不鲜，或伴结节囊肿、瘢痕与色素沉着，舌黯红，脉滑。显然，分为四型比教材的三型更为全面。当然，痤疮的临床辨证还可以分出其他分型，如肾水不足等，但很少见，不必一一俱论。从教材中我们不难看出其主要反映的是该病的一般规律，反映痤疮多实证、热证的临床特点。这是痤疮辨证与分型的主要方面。
此外，痤疮作为一种有疹性皮肤病，局部皮疹形态、部位与经络、脏腑关系的辨证，是颇具特色，非常值得研究的内容。根据中医理论及临床研究，痤疮病损部位可以反映相关脏腑的病理变化，据此辨证论治，能够取得疗效支持。已有人研究［10］，将痤疮发病部位与五脏分属予以辨证论治，指出额属心、鼻属脾、颏属肾、左颊属肝、右颊属肺。也有人［11］将面部分为纵横两向辨证，额、鼻旁、口周等纵向部位发病，从脾论治；颊、颏等横向部位发病，从肝论治。显然，这些研究也存在不一致的地方。作为痤疮发病部位与五脏分属理论的研究，需要更多的更加系统的研究。
在皮损辨证方面，有研究［12］指出：黑头粉刺为湿重于热，缠绵难愈；白头粉刺为热重于湿，易于化毒成脓，脓出而愈。结节通常为血瘀肤腠，遂致气滞结块。囊肿则属痰湿血瘀互结。这些认识反映了局部皮疹辨证的成果。
笔者认为，全身辨证与局部辨证，包括皮疹的病因、经络、脏腑等辨证方法的综合运用，定能有助于痤疮临床疗效水平的提高。
4 治疗方法及方药研究
粉刺的治疗方法很多，从内治法的方法而言，由于肺风粉刺的概念，《医宗金鉴》的枇杷清肺饮一直被崇为治疗粉刺的主方，也即说疏风清肺是治疗粉刺的大法。近年对痤疮治疗的研究，许多医者不受肺风之框，有了更加丰富的发展，报道甚多［13］。如有运用犀角地黄汤从心论治的；亦有用黄连解毒汤，强调长泻三焦火毒而论治的；有运用茵陈蒿汤清热化湿，从脾胃湿热论治的；也有运用逍遥散疏肝理气，从肝论治的；有运用二至丸方加减，强调平衡阴阳，从肾论治的；有运用海藻玉壶汤加减，利湿化痰治疗的；更有运用桃红四物汤，活血化瘀治疗等，不胜枚举，极大地丰富了证治理论。虽然各地报道甚多，也很难统一，但总的看来，还是基于粉刺病证多实多热之认识者为众，仍然是以清热疗疮为主要治疗原则。这类治法，总体属泻法的范畴，包括有清热、疏风、除湿、化痰、祛瘀、散结、泻下等；从脏腑经络来说，有清心、宣肺、健脾、疏肝、调理冲任、清泻三焦、通泻大肠等。补法，尤其是纯补法用于痤疮的治疗并不多用，偶而有滋补肾阴、益肾精与健脾。
王冰注释《黄帝内经素问》“寒薄为皶”时指出：“粉刺，解表巳。”明确提出用解表法治疗粉刺。现代医家也有报道专述解表法治疗痤疮的［14］，其曰：风寒者宜疏风散寒，采用“青萍散（由浮萍、珍珠层粉等组成）”加“双白散（白芷、白附子）”外敷；风热型（丘疹型）表现为颜面潮红，粉刺欣热疼痛或有脓疱，用青萍散。报道治疗痤疮200多例取得显著疗效，且无任何副作用。可资参考，值得进一步研究。
此外，对《内经》中王冰所注释“粉刺，解表巳”的研究，笔者认为其理论意义还可用于指导我们临证遣药，应该避免过用寒凉冰伏邪气、闭塞毛孔，尤其是对慢性反复发作者、痰瘀凝结者。有人［15］选用荆芥、当归尾等温性发散活血药施加于清肺热药中治疗本病而提高疗效，是值得借鉴的，这在病因病机、治疗方法及处方用药等方面，都可予人启迪。
有学者从中西医结合角度指出，辨治丘疹性痤疮宜清泄肺胃之热；脓疱性痤疮，宜解毒散结；聚合性痤疮和痤疮愈后遗留色素沉着或瘢痕，宜活血散瘀。也有学者总结临床经验指出，痤疮患者皆有不同程度的肾阴不足，肝火有余之特点，故在治疗上注重调理肝肾阴阳。并认为益肾滋阴药可以调节人体性腺内分泌功能［16］。
在方药研究方面，临床应用涉及的主要名方有枇杷清肺饮、犀角地黄汤、黄连解毒汤、茵陈蒿汤、逍遥散、二至丸、知柏地黄丸、海藻玉壶汤、桃红四物汤等。但有关这些复方对痤疮作用的药理实验研究较少。
中药治疗痤疮的药理作用实验研究，主要针对痤疮的发病机理，集中在抑制痤疮丙酸杆菌、抑制皮脂分泌、抗炎、免疫等几个方面进行设计。对经验方及单味中药的研究都有较多报道。如中国中医研究院广安门医院皮肤科用复方蛇草汤治疗痤疮的试验结果显示该方对痤疮丙酸杆菌有体外抑制作用；对痤疮患者皮损有良好的修复作用［17］。有学者研究单味中药发现，丹参、连翘、虎杖、黄柏、山豆根、大黄、黄连和茵陈对痤疮丙酸杆菌的抑菌作用高度敏感；中度敏感的则有黄芩、龙胆草、大青叶、金银花、地榆、百部、秦皮、川椒、当归、川芎、重楼和紫花地丁［18］。上述抑菌中药大多属清热药，部分属活血药，与中医常用治疗痤疮的清热、活血之治疗原则相符合。中药有效成分对痤疮丙酸杆菌作用的研究，有报道表明痤疮丙酸杆菌对丁香酚与桉叶素高度敏感，对黄芩苷、丹参酮Ⅰ、芦荟苷、厚朴酚、小檗碱、大黄素、葡甘聚糖、龙胆苦苷、丹皮酚、丹参酮Ⅱ中度敏感［19］。丹参素对细胞免疫有抑制功能［20］。大黄素可抑制炎性介质白三烯B4的生物合成而具有抗炎作用［21］。其他方面研究有报道指出大青叶、丹参、当归、紫花地丁、赤芍药和茵陈含锌量较高，如适当选择用药可提高治疗痤疮的疗效［22］。于此，我们不难看出当今及今后中药方药研究发展的一个重要方面是有目的地应用现代药理实验研究方法阐述有效方药的药效、药理及其作用机制、药效部位，以筛选出疗效确切、成分确切的方药。这是一种研究目的明确的方法手段与技术成果，容易被人混淆为中医发展方向。实际上，无数名医经验表明，作为中医临床工作者，还是不能离开整体观念、辨证论治思想的指导。中医治疗痤疮的临床治疗大法及方药研究也不能例外。
综上所述，笔者认为：粉刺，严格地说，只是痤疮病的一个证型，因此不完全等同于痤疮。所以，建议中医教材不要以“粉刺”统论“痤疮”。粉刺/痤疮的病因病机不仅是肺经风热，尚有其他多个方面，临床虽以热证实证为多，但辨证分型当以肺经风热、脾胃湿热、冲任不调及痰瘀互结等常见证型统编于教材为宜。治法上虽仍以清热疗疮为主要原则，近年研究提出的调理冲任及肝肾阴阳等观点，值得我们进一步研究，尤其是对运用常规疗法无效的患者，注意发挥补益肝肾等理论在治疗难治性皮肤病中的应用，有许多医家的临床经验是值得我们深入学习并加强实践研究的。
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作者单位： 510515 广东广州,南方医科大学中医药学院
(编辑：宋 青)