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【摘要】 有生殖器溃疡表现的性传播疾病的病原学较为复杂，除常见有梅毒苍白螺旋体(TP)、人类单纯疱疹病毒(HSV)、杜克雷嗜血杆菌等以外，有相当部分原因不明。目前普遍认为生殖器溃疡性疾病明显增加了艾滋病（HIV）传播的风险性，二者有明显的相互促进作用。由于生殖器溃疡表现的性传播疾病的病原学有明显的地区间差异，性病病征处理方法虽然适合在贫困地区和资源缺乏地区推广使用，但是在城市或经济发达地区使用，仍然无法消除生殖器溃疡增加HIV传播的风险。
【关键词】 生殖器溃疡；艾滋病；性病病征处理
有生殖器溃疡表现的性传播疾病和艾滋病（HIV）具有密切的关系，相互影响，相互促进。大量的流行病学研究证实，与正常人相比，梅毒、生殖器疱疹和软下疳等以生殖器溃疡为特征的性病患者感染艾滋病的危险性更高。由于生殖器溃疡性疾病的病因复杂，因此对有生殖器溃疡表现的性传播疾病进行诊治，是一个较为复杂的问题。正确地诊治有生殖器溃疡表现的性传播疾病，将直接降低艾滋病的传播风险。
1 有生殖器溃疡表现的性传播疾病的病原学研究
有生殖器溃疡表现的性传播疾病的病原学较为复杂，常见有梅毒苍白螺旋体、人类单纯疱疹病毒、杜克雷嗜血杆菌等，有相当部分原因不明。朱慧兰等使用暗视野显微镜、梅毒血清学检查、酶免疫法、细菌培养等方法，通过对285例有生殖器溃疡表现的性传播疾病进行病原学检测，发现梅毒感染率为26.3%，生殖器疱疹感染率为26.0%，病因不明的为47.7%［1］。林昭春等对146例有生殖器溃疡表现的性传播疾病的病原学研究表明，发现梅毒感染率为24.66%，生殖器疱疹感染率为25.34%，其他原因为50%［2］。张师前等运用快速血浆反应素试验(RPR)、梅毒螺旋体红细胞凝集试验(TPHA)、酶联免疫吸附试验(ELISA)方法测定102例有生殖器溃疡表现的女性患者，结果表明杜克雷链杆菌抗体IgA及IgG阳性占30.61%，梅毒占52.04%，单纯疱疹2型抗体阳性占17.35%，HIV阳性47.95%［3］。Lai W等利用包含有梅毒苍白螺旋体、人类单纯疱疹病毒、杜克雷嗜血杆菌等引物的多重聚合酶链反应技术(multiplex polymerase chain reaction,M-PCR)对418例南非矿区男性生殖器溃疡患者进行病原学检测，结果发现梅毒感染率为11.24%，生殖器疱疹感染率为25.6%，杜克雷嗜血杆菌感染率为60.1%，且生殖器疱疹感染率的流行趋势明显逐年增加［4］。Ahmed HJ等利用聚合酶链反应(PCR)对来源于达累斯萨拉姆(Dar es Salaam,坦桑尼亚首都)和姆比亚(Mbeya,坦桑尼亚城市)的102份生殖器溃疡患者标本进行检测，结果发现达累斯萨拉姆的杜克雷嗜血杆菌、TP、HSV-2的DNA检出率分别为63%、 13%、2%，姆比亚的分别为 34%、10%、 0。其中有38%同时检出3种病原体，HIV阳性率分别为46% 和52%［5］。Fawole OI在尼日利亚的城市性病门诊调查显示，性传播疾病中有生殖器溃疡表现的发生率为7.6%，生殖器疱疹占42.25%，性病性淋巴肉芽肿占24.7%［6］。从以上的结果可以看出，有生殖器溃疡表现的性传播疾病的病原学较为复杂，不同的病原体在地区之间的人群感染率相差甚远。用现有的诊治方案将无法消除生殖器溃疡增加HIV传播的风险。
2 生殖器溃疡与艾滋病相关性
目前普遍认为生殖器溃疡与艾滋病有明显的相关性。朱慧兰等通过暗视野显微镜、多重聚合酶链反应等方法，在8962例性病门诊患者中发现有生殖器溃疡的患者HIV感染率为1.78%，无生殖器溃疡的患者HIV感染率为1.53%。患梅毒和生殖器疱疹的患者HIV感染率为2.81%，其他生殖器溃疡的患者HIV感染率为1.49%。梅毒患者的HIV感染率明显高于生殖器疱疹和其他生殖器溃疡的HIV感染率［7］。Kjetland EF等对527例津巴布韦的性活跃妇女的研究表明，HSV-2、HIV、阴道毛滴虫、TP的感染率分别为64.5%、 29.3%、24.7% 和 6.2%，HSV-2与HIV之间有显著相关性［8］。Nnoruka EN等对31例同时感染梅毒和HIV的患者进行感染HIV风险系统性回顾调查，结果表明29.1%的患者出现过一期梅毒症状(硬下疳、生殖器溃疡)，在生殖器部位症状持续时间平均（3.9±1.4）个月，认为梅毒感染与HIV/AIDS有明显相关性［9］。Chen CY等通过558例男性生殖器溃疡与602例男性尿道炎患者的对比研究表明，生殖器溃疡患者更容易感染HIV。在生殖器溃疡的标本中生殖器疱疹有较高的检出率(35.9%)［10］。Corona R对前后5年间的2210例性病门诊患者进行分析，结果表明生殖器疱疹和早期梅毒与HIV感染有明显的正相关［11］。Serwadda D通过长达10个月时间的对248例已度过窗口期的HIV感染者和496例窗口期的HIV感染者的HIV载量追踪后发现，HSV-2感染与HIV载量变化有明显相关，预防和治疗HSV-2感染显得非常重要［12］。因此生殖器溃疡明显增加了艾滋病感染和传播的风险。
3 生殖器溃疡的病征管理
世界卫生组织根据非洲地区的经验，推荐在发展中国家使用简便、低廉费用的性病病征处理方法，处理与性病相关的综合征，以降低HIV感染和传播风险。世界卫生组织将性传播疾病的常见症状归纳为7个综合征。采取流程图形式，对临床医生处理性传播疾病进行指导，包括病征诊断、检查、治疗、预防与健康教育、转诊等内容，简明扼要。我国卫生部于1995年开始，在全国推荐使用，并结合国情做过2次修订。与生殖器溃疡有关的病征处理为“生殖器溃疡病征处理流程图”。其要点为：对生殖器溃疡的患者，根据其病史及溃疡的特点区分为早期梅毒和生殖器疱疹两类，前者进行抗梅毒治疗，后者行抗疱疹病毒治疗；如1周后不能治愈，则予抗杜克雷嗜血杆菌、衣原体感染治疗；在治疗的同时，推荐患者使用避孕套。王千秋等在上海、成都两地开展了现场试验，利用M-PCR和RPR、TPHA等方法进行病原学对照诊断，227例患者试验结果表明，上海和成都两地梅毒诊断敏感度分别是88.7%、69.0%，特异性分别是95%、50%，11%的梅毒患者被误诊为生殖器疱疹，227例患者中无软下疳病例，不明病因的生殖器溃疡病例达34%［13］。Van der Veen F在总结了15个国家开展4个主要性病病征管理（尿道分泌物、阴道分泌物、女性下腹痛、生殖器溃疡）的情况指出，在综合考虑病原学、药物来源、费用、效果等因素后，在贫困地区推广使用性病病征管理仍然是控制性病艾滋病的首选策略［14］。林昭春等在全面评价146例患者在应用生殖器溃疡病征处理流程图的处理效果后认为，该流程图不宜应用于梅毒感染以外的生殖器溃疡的处理。此外，Wolday D分析了亚的斯亚贝巴(埃塞俄比亚首都)的259例运用病征处理的妇女结果发现，67%出现HIV抗体阳性，有30%临床症状无改善，其中包括持续出现生殖器溃疡、生殖器分泌物和生殖器疣［15］。
综上所述，有生殖器溃疡表现的性传播疾病的病原学较为复杂，除常见有梅毒苍白螺旋体、人类单纯疱疹病毒、杜克雷嗜血杆菌等以外，有相当部分原因不明。目前普遍认为生殖器溃疡与艾滋病有明显的相关性。生殖器溃疡性疾病，明显增加了艾滋病传播的风险性，二者有明显的相互促进作用。由于生殖器溃疡表现的性传播疾病的病原学有明显的地区间差异，因此对生殖器溃疡表现的性传播疾病的诊治和干预策略必须结合各地的实际情况分别对待。性病病征处理方法虽然适合在贫困地区和资源缺乏地区推广使用，但是在城市或经济发达地区使用，仍然无法消除生殖器溃疡增加HIV传播的风险。探索在城市或经济发达地区的生殖器溃疡表现的性传播疾病的诊治模式和干预策略迫在眉睫。
【参考文献】
1 朱慧兰.生殖器溃疡性疾病的病因与人类免疫缺陷病毒感染的关系.中国抗感染化疗杂志，2004,4(1)：16-17.
2 林昭春.生殖器溃疡病征处理流程图的评价与临床应用.中国艾滋病性病，2004,10(3):206-207.
3 张师前.生殖器溃疡患者杜克雷氏链杆菌、梅毒螺旋体及人类单纯疱疹2型抗体血清学检测及其HIV感染的关系.山东大学学报（医学版）,2003,（2）:67-69.
4 Lai W. Increasing relative prevalence of HSV-2 infection among men with genital ulcers from a mining community in South Africa. Sex Transm Infect,2003,79(3):202-207.
5 Ahmed HJ. Etiology of genital ulcer disease and association with human immunodeficiency virus infection in two tanzanian cities. Sex Transm Dis,2003,30(2):114-119.
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7 朱慧兰.广州地区生殖器溃疡性疾病与HIV感染的相关性研究.中山大学学报（医学科学版）,2003,（4）:104-107.
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9 Nnoruka EN. Evaluation of syphilis in patients with HIV infection in Nigeria. Trop Med Int Health,2005,10(1):58-64.
10 Chen CY. Human immunodeficiency virus infection and genital ulcer disease in South Africa: the herpetic connection. Sex Transm Dis,2000,27(1):21-29.
11 Corona R. Risk of human immunodeficiency virus infection and genital ulcer disease among persons attending a sexually transmitted disease clinic in Italy. Epidemiol Infect,1998,121(3):623-630.
12 Serwadda D. Human immunodeficiency virus acquisition associated with genital ulcer disease and herpes simplex virus type 2 infection: a nested case-control study in Rakai, Uganda. J Infect Dis,2003,188(10):1492-1497.
13 Wang QQ. Validation of syndromic algorithm for the management of genital ulcer diseases in China. Int J STD AIDS,2002,13(7):469-474.
14 Van der Veen F. Drugs for STD management in developing countries: choice, procurement, cost, and financing. Sex Transm Infect,1998,74(1):166-174.
15 Wolday D. Risk factors associated with failure of syndromic treatment of sexually transmitted diseases among women seeking primary care in Addis Ababa. Sex Transm Infect,2004,80(5):333-334.
(编辑：丁剑辉)
作者单位： 530003 广西南宁，广西壮族自治区皮肤病防治研究所
530021 广西南宁，广西医科大学第一附属医院皮肤科