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【摘要】 目的 揭示皮肤黑色素瘤诊断和治疗的误区，探讨合理诊断和治疗黑色素瘤的方法。方法 结合有关文献，并对15例足部皮肤黑色素瘤的病程和治疗进行分析。结果 大多数患者没有及时就医以及医疗单位病检取材不合理。结论 正确取材活检，明确切除范围，及时手术以及一期修复组织缺损是有效防止癌肿扩散，提高生存率的关键。
【关键词】 黑色素瘤；诊断；治疗
Misdiagnosis and treatment for cutaneous malignant melanoma
LIN Yuan, LI Feng, HUANG An-lin.
Center of Burns and Plastics and Rehabilitation,The First Affiliated Hospital, Guangxi Medical University, Nanning 530021， China
【Abstract】 Objective To explore the misdiagnosis for cutaneous malignant melanoma. Methods 15 cases of foot cutaneous malignant melanoma were studied. Results Most of patients did not receive medical care on time and received un-appropriate biopsy in the hospital.Conclusion Appropriate biopsy, determining the removed range, surgery treatment on time and repairing the defects in first intention are the keys for prevention of tumor scatter and rising the survival rate.
【Key words】 malignant melanoma；diagnosis；treatment
皮肤黑色素瘤（cutaneous malignant melanoma，CMM）又称黑瘤，为源于黑色素细胞或其母细胞的高度恶性肿瘤，多由色素痣恶变而来，亦可自然发生。近年来，其发生率和死亡率均有增高的趋势，而不合理的取材和治疗是病情恶变主要原因之一。笔者对自2000年至今共收治的足部皮肤黑色素瘤15例的病程以及治疗方法进行了回顾，报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组15例，男11例，女4例，年龄26～82岁，平均（61.47±13.25）岁，其中60岁以上10例，13例为农民。病变范围最小为1.0cm×1.5cm，最大范围为9.0cm×9.0cm。病变均位于足部，均经病理诊断证实。病理分期按AJCC标准［1］，其中0～Ⅰ期1例，Ⅱ期6例，Ⅲ期6例，Ⅳ期2例。
1.2 方法 15例足部皮肤黑色素瘤扩大切除，其中腓肠神经营养血管筋膜蒂岛状皮瓣转移3例，足底内侧皮瓣转移5例，局部皮瓣转移4例,皮片移植1例,小腿中上1/3截肢2例。
1.3 统计学分析 数据以（x±s) 表示，应用SPSS 10.0软件包进行统计学处理。
2 结果
黑瘤出现症状时间在2个月～20年，平均（53.27±68.64）个月；确诊时间在8～760天，平均（158.20±201.22）天，其中13例行部分肿物活检确诊（11例在外院完成）；确诊到手术时间为0～738天，平均（68.53±188.17）天，只有2例是病检后立即手术治疗。手术后病理证实原发病灶完全切除，皮瓣及皮片均完全成活。Ⅱ期、Ⅲ期均行区域淋巴结清扫，术后辅以化疗或免疫疗法。Ⅳ期手术后辅以化疗、免疫疗法或放疗。
3 讨论
近年来据临床资料统计［2］黑色素瘤的发病率呈上升趋势。在全世界许多国家，恶性黑色素瘤的发病率都正在迅速增长。美国近20年内，黑色素瘤的发病率和病死率分别以每年4%和2%的速度增长。另一个需要警惕的方面是该病在青年人群的发病率越来越高［3］。朱蕙燕等［4］对274例经手术及综合治疗的黑瘤随访，总的5年生存率为49.87%，10年为39.03%，治疗后10年复发率为3.4%。藤胜等［5］对81例经手术治疗的黑瘤随访，3年总的生存率为46.9%，其中Ⅰ期、Ⅱ期、Ⅲ期和Ⅳ期3年生存率分别为91.7%、58.9%、16.7%和0。
皮肤黑色素瘤确诊依赖于组织学检查或细胞学检查，主要通过组织活检或针吸来完成。由于黑瘤的浸润范围、浸润深度和黑瘤厚度对治疗方案的设计极其重要，因此，病检时应包括一定范围的黑瘤周围正常组织和一定的深度整块组织切除进行活检，切忌仅取表面组织或切取小块组织进行活检［6］。李永国［7］认为，黑色素瘤发展迅速，确定诊断需进一步做组织学检查。切忌行切取活检，否则，可迅速出现卫星结节及转移。郑树［8］也认为黑色素瘤若受外伤如不彻底切除或切取活检，可迅速出现卫星结节及转移，故应做广泛切除治疗。但目前我们发现一个误区，（1）患者在出现症状后未及时就医或处理不当；（2）许多基层医院只是为了确诊或条件有限而仅取表面组织或切取小块组织进行活检，确诊后再介绍到有条件的医院进一步治疗，从而延误了病情。本组资料表明，黑瘤出现症状时间在2个月～20年，平均（53.27±68.64）个月；确诊时间在8～760天，平均（158.20±201.22）天，其中13例行部分肿物活检确诊（10例在外院完成）；确诊到手术时间在0～738天，平均（68.53±188.17）天，只有2例是活检后即手术治疗（仅占7.5%）。可见，目前患者本身和大多数基层医院对黑瘤的处理是极不合理的。因此，我们倡议，对于可疑的黑瘤应及时就医，并在手术室内进行整块肿瘤的切除送检，待病理报告出来后决定手术方式立即手术。
黑瘤发生的原因目前尚未清楚，但较为肯定的是与机械性损害有密切的关系，如从事体力劳动和户外活动多的人群高发、老年人高发、足部好发。因此，对高危人群和好发部位应高度警惕色素痣恶变征兆：（1）痣增大，色素加深。（2）有痂形成。（3）痣出血、破溃。（4）痣有硬结。（5）腹股沟淋巴结肿大。同时对外伤、抓伤而经久不愈的溃疡应特别注意，尽早就医以及治疗，以免延误病情。
皮肤黑色素瘤切除范围的确定依赖于病理检查的结果。20世纪80年代前，外科治疗CMM原发灶提倡的是广泛切除的原则，有时做距原发灶5cm的广泛切除。随着对CMM认识的提高及早期病变发现率的提高，按肿瘤的厚度决定切除范围的原则被提出来。对疑为CMM者，将病灶连同其周围0.5～1.0cm的正常皮肤及皮下脂肪整块切除做病理检查，若证实为CMM，则以肿瘤的绝对厚度决定手术方式［9］。一般主张，肿瘤厚度<1.0mm者切缘距肿瘤边缘1cm，肿瘤厚度1.0～4.0mm者切除边距为2cm，厚度>4.00mm者切除边距为3.0～5.0cm。位于肢端的CMM，常需行截指（趾）术［10］。目前一致推崇限制性切除的原则，即CMM切除的范围应限制在边距1.0～3.0cm之间。尽管Clark分类为Ⅲ、Ⅳ期，或伴有溃疡、局部淋巴结转移、卫星灶和高有丝分裂相等诸多因素均影响预后，但这些因素一般不会改变切除原发灶的范围。CMM原发灶的切除深度应该等同于切除原发灶最小缘的宽度，肿瘤区的深筋膜是否切除仍存争议，但对肿瘤侵犯皮肤厚度超过4.0mm者多主张切除深筋膜［11］。Garcia等［12］通过对1990年1月～1998年12月medline和lowa数据库中所有临床研究和综述的相关资料进行回顾性分析后，提出了各期CMM（1991 AJCC TNM分期）患者的治疗方案：病理检查确诊为CMMⅠ期、Ⅱ期和Ⅲ期者应手术治疗；Ⅳ期者手术切除转移病灶虽不能根治肿瘤，但有助于缓解病痛，提高生活质量。
是否行区域淋巴结清扫，临床证实淋巴结阳性的患者应做治疗性淋巴结清扫（therapeutic lymph nodes dissection, TLND），对临床证实无淋巴结转移者应行选择性淋巴结清扫（elective lymph nodes dissection, ELND）［11］；无淋巴结转移和原发灶厚度>0.76mm者，当原发灶广泛切除后，其区域淋巴结的状态是预测复发性和存活期最重要的因素［13］，因此，对其行ELND治疗可及时清除局限于淋巴结内隐蔽转移的微小病灶，并改善预后［14］。对于年龄<60岁、原发灶厚度1.0～2.0mm并无溃疡者，ELND治疗可延长生存期［10］。AJCC则提倡：CMM除0期和Ⅰ期外，均应行ELND或TLND治疗。Garcia等［12］认为病理确诊为Ⅲ期、Ⅳ期的患者应行TLND；复发或转移的高危患者应考虑做ELND，若不做ELND，密切随访至关重要，当发现有可疑转移时，应尽量做区域淋巴结清扫。
黑瘤扩大切除后组织缺损的修复大多数须应用皮瓣覆盖。为了防止黑瘤的复发，往往需行扩大范围的切除，包括一定的宽度和深度，而足部是黑瘤的好发区，足部组织移动度差，并承担负重或抗摩擦的作用，一般单纯皮片移植效果差，通常需要皮瓣转移修复缺损。本组应用腓肠神经营养血管筋膜蒂岛状皮瓣转移3例，足底内侧皮瓣转移5例，局部皮瓣转移4例,皮片移植1例, 皮瓣及皮片均成活良好。遗憾的是本组患者大多数未能获得随访。
【参考文献】
1 Balch CM, Buzaid AC, Atkins MB, et al. A new American joint committee on cancer staging system for cutaneous malignant melanoma. Cancer, 2000,88:1484-1491.
2 孙燕京. 临床肿瘤学手册. 北京：群众出版社，1992,180-191.
3 Richard L, Sidney N. 对黑色素瘤进行常规筛检是个好办法吗？JAMA，2001，20（3）：22-24.
4 朱蕙燕，刘守业，王亚农. 恶性黑色素瘤的治疗方法探讨.中华外科杂志，1998，36（2）：85.
5 滕胜，宋金刚，张如明，等. 85例皮肤恶性黑色素瘤手术治疗分析. 中国肿瘤临床，2003，30（6）：403-405.
6 汪能良，高学书. 整形外科学. 北京：人民卫生出版社. 1989，434-436.
7 陈孝平. 外科学（全国高等医药7年制规划教材）. 北京：人民卫生出版社,2002，208.
8 吴在德. 外科学（全国高等医药规划教材），第5版. 北京：人民卫生出版社，2000，255.
9 郑江红，林子豪. 皮肤恶性黑色素瘤治疗的进展. 中华整形外科杂志, 2003,19(1): 62-64.
10 汤钊猷. 现代肿瘤学，第2 版. 上海：上海医学出版社，2000，1395-1408.
11 McCarthy WH, Shaw HM.The surgical treatment of primary melanoma. Hematol Oncot Clin North Am, 1998,12:797-805.
12 Duran Garcia E, Santolaya R, Requena T. Treatment of malignant melanoma. Ann Pharmacother, 1999,33:730-738.
13 Reintgen DS, Conrad AJ. Detection of occult melanoma cell is sentinel lymph nodes and blood. Semin Oncol, 1997, 24(suppl 4): 8-10.
14 Essner R. The role of lymphoscintigraphy and sentinel node mapping in assessing patient risk in melanoma.Semin Oncol，1997,24(suppl 4): 11-15.
(编辑：宋 青)
作者单位： 530021 广西南宁，广西医科大学第一附属医院烧伤整形康复中心（△ 在读硕士研究生）