点击显示 收起
头部烧伤、烫伤、创伤、头皮局部感染或头皮肿瘤常导致瘢痕性秃发，大面积的瘢痕性秃发治疗上通常比较困难。头皮组织扩张术是将皮肤软组织扩张器埋植于正常头皮组织下方，经过一定时间的扩张后增加了正常头皮的面积，再将其设计成各种皮瓣的方式用于覆盖切除瘢痕后的继发性头皮缺损，修复效果良好。我科2000~2004年应用皮肤组织扩张术治疗大面积瘢痕性秃发45例，取得满意效果。现报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组45例中，男27例，女18例，年龄9~40岁。秃发区面积最大24cm×12cm,最小8cm×5cm。植入皮肤扩张器1~3个，扩张容量按修复1cm2秃发区需要5ml的扩张容量计算。采用常规扩张法效果满意，全部病例基本消除瘢痕性秃发，术后头发生长良好。
1.2 手术方法 手术分两期进行。麻醉：成人一期采用局部浸润麻醉下植入扩张器。二期用全麻，手术切除瘢痕，取出扩张器，转移头皮瓣修复。儿童两期均采用全麻。
1.2.1 一期手术 在秃发区周围正常头皮区选择适当部位做供区，切口一般选择在正常头皮与秃发区交界处，与扩张器边缘平行。如果为颅骨外露，可选在颅骨外露外缘1.5cm的正常头皮内。如果同时埋植几个扩张器，两个扩张器可共用一个入路切口。如瘢痕区比较松弛，可于瘢痕中央做梭形切除，以缩小秃发区。切口直达帽状腱膜下，剥离疏松结缔组织，形成一个足以埋植扩张器的腔隙，填塞压迫止血后植入扩张器，分层缝合切口。术后1周开始定期注水扩张，一般3~5天注水1次，每次注水量为扩张器容量的10%~15%。患者局部感觉胀痛，皮肤呈一过性发白即可。扩张时间最好为6~8周，以常规扩张法为宜，这样扩张所得的皮瓣回缩率较小［1，2］。
1.2.2 二期手术 待扩张一定时期后，扩张皮瓣面积足以够手术修复所用时，可行二期手术。沿原切口切开剥离，抽出扩张器内部分水，取出扩张器。切除秃发区的瘢痕组织，然后将扩张皮瓣掀起铺平，用旋转推进皮瓣修复全部创面。缝合切口，放置引流，加压包扎固定。
2 讨论
2.1 瘢痕性秃发整形修复的必要性 瘢痕性秃发严重影响患者的容貌及心理健康，从医学美容角度而言，前额顶部及鬓角部的瘢痕性秃发对容貌影响最大，应是修复的重点。许多应用皮肤扩张术整复瘢痕性秃发的临床报道，尤其是在前额发际和鬓角部位，确定有着传统方法无可比拟的优越性，是目前最为理想的整复方法。
2.2 皮肤扩张术是修复大面积瘢痕性秃发的有效方法 对于瘢痕性秃发面积较小的病例，利用组织弹性，手术时采用动员部分或者全部头皮对缺损区进行覆盖，一般可以修复缺损面积为100cm2以内的瘢痕性秃发［1］。应用转移皮瓣法，无论是二瓣法、三瓣法，还是二者加上减张延伸，对较大面积的瘢痕性秃发都难以处理。应用皮肤软组织扩张术将扩张器置于正常头皮的帽状腱膜下，经过多次注水使头皮逐渐延伸扩张，可获得“额外”的头皮［3］，用于修复邻近的瘢痕秃发区。鲁开化［1］研究表明，头皮经扩张后一次可修复面积达头皮总面积1/2的瘢痕秃发区（面积约250cm2）。特大面积的瘢痕性秃发，可行二次扩张术来修复，亦可获得满意的效果。本组病例一般一次置入2个扩张器，应用常规扩张6~8周，均获得较好的效果。有学者报道［3］，特大面积秃发第一次扩张后，消灭了部分秃发，3个月后再植入扩张器，进行第二次扩张消除了大部分秃发区。再过3~6个月，经第三、第四次再埋入扩张器，最终消灭全部秃发区。这充分说明皮肤扩张术是修复大面积瘢痕性秃发的有效方法。但是，3岁以下儿童不宜采用头皮扩张术。
2.3 头皮扩张术的并发症 皮肤软组织扩张术的并发症，有文献报道［1］其发生率高达17%左右，常见的并发症为血肿、感染、扩张囊外露、扩张器渗漏等。本组病例中，发生伤口裂开致扩张囊外露1例，穿刺注水时误伤扩张囊引起渗漏1例。
2.4 扩张头皮的机制 皮肤扩张的机制究竟是皮肤组织的增多还是组织的延伸尚不十分清楚。有研究认为，皮肤软组织受扩张刺激后，成纤维细胞的合成分泌及收缩功能增强，合成胶原增多，产生了“新的皮肤组织”［3］。扩张皮瓣的过程也是皮瓣延伸的过程，在较高的张力下，皮瓣血运减少，组织缺氧，导致生长因子释放，诱发新生血管生长并发育成熟。同时，血管张力增加，血管内皮生长因子刺激血管生长，使扩张皮瓣产生丰富的血管网，保证了皮瓣转移时的血供［4］。
2.5 手术注意事项 （1）扩张部位应靠近修复区的正常头皮部位。扩张器埋置应距创面边缘有一定距离，以3~5cm为宜，太近易因皮肤扩张后创面边缘裂开而影响扩张效果。（2）扩张器一定要埋在帽状腱膜下，借以坚硬颅骨，注水时才使头皮扩张延伸，估计扩张后皮肤面积为缺损区的2倍较合适。一般来说，注水5ml，可获得1cm2的扩张皮肤，注水后囊内压达12kPa，扩张持续一段时间，可增加皮瓣应用面积。（3）定期向扩张器注水时，应严格无菌操作，预防感染。同时注水应适度，扩张压力不宜过大，若局部有血运障碍应回抽数毫升以减压。注水原则是先多后少，少量多次，以免因注水速度过快或量过大，使头皮瓣张力过大导致缺血坏死。（4）二期手术时，需合理设计头皮皮瓣，根据瘢痕秃发区的大小及形状，选用推进或旋转方式进行整复，使扩张皮瓣得以充分应用。形成皮瓣时，尽可能以眶上动脉、颞浅动脉、耳后动脉或枕动脉中的一支为蒂，确保皮瓣血供［5］。（5）由于头皮缺乏弹性，皮瓣旋转的角度不宜过大。（6）头皮皮瓣转移时，如有可能，须尽量考虑毛发的生长方向。（7）为防止术后切口瘢痕过宽，缝合时应先缝合帽状腱膜后再缝合皮下组织和皮肤。
【参考文献】
1 鲁开化.皮肤扩张术基础研究与临床应用.实用美容整形外科杂志，1999，10（2）：57-58.
2 李江，鲁开化.皮肤扩张术后的组织退行性变研究.中华整形外科杂志，2001，17（6）：347-949.
3 贺忠文，袁志芳.皮肤扩张术机理探讨.中华整形外科杂志，2000，16（2）：84-86.
4 王玮.整形外科学.杭州：浙江科学技术出版社，1999，517-522.
5 宋儒耀，方彰林.美容整形外科学.北京：北京出版社，2002，556-558.
作者单位： 450052 河南郑州，郑州大学第一附属医院整形外科
（编辑：李建伟）