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【摘要】 目的 探讨如何降低乳腺癌改良根治术后皮瓣坏死的发生率。方法 对75例采用预防皮瓣坏死新方法的乳癌改良根治术病例与过去实施的164例乳癌改良根治术病例进行分组对比研究。结果 乳癌改良根治术后的皮瓣坏死率由原来的18.9%下降至2.7%，效果显著。结论 预防乳癌改良根治术后皮瓣坏死的关键是合理的皮瓣厚度，避免皮瓣缝合张力，防止淋巴管漏，有效双管引流，合适包扎。
关键词 乳腺癌 皮瓣坏死 乳癌改良根治术
Prevention of skin flap necrosis following modified eradicative operation of breast cancer
Li Hailong，Yu Wei，Wang Yan.
Department of General Surgery，Peking Affricated Tiantan Hospital， Capital University of Medical Science，Beijing100050.
【Abstract】 Objective To study howto reduce the incidence rate of skin flap necrosis after the modified eradicaˉtive operation of breast cancer.Methods 75patients with breast cancer underwent modified eradicative operation with new methods to prevent the necrosis of skin flap，and theywere studied and compared with164cases treated by traditional ways.Results With the new methods adopted，the necrosis rate of skin flap following modified eradicative operation of breast cancer was reduced from original18.9%to present2.7%.There was outstanding difference between them.Conˉclusion In the modified eradicative operation of breast cancer，the key to prevent the necrosis rate of skin flap is:proper thickness of skin flap，perfect suture without tension，prevention of subaxillaris lymphatic fistula，two tubular drainage set individually and ppropriate force of bandaging
.
Key words breast cancer necrosis of skin flap modified eradicative operation of breast cancer
乳癌改良根治术后皮瓣坏死是较常见的并发症，一旦发生，会增加患者的经济负担，影响其后续治疗。为了防止这一并发症的发生，本文对我院1986～1996年施行乳癌改良根治术164例，与1997年6月～2001年6月施行的75例乳癌改良根治术进行对比，以探讨新的操作和处理方法对预防乳癌改良根治术后皮瓣坏死的效果，现分析报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 我们将1997年前164例病例定为对照组，年龄27～72岁，平均51岁。1997年以后采用新方法施行的75例乳癌改良根治术定为研究组，年龄25～75岁，平均54岁。
1.2 方法 本文对照组与研究组均采用改良根治术（Auchincloss）。对照组手术操作过程:清除皮瓣下脂肪，腋下放1根引流管，术后接引流袋，弹力绷带加压包扎。研究组:距肿瘤3～4cm处做梭形切口， 在切口周围保留皮下脂肪厚度0.5cm分离皮瓣，超过3cm后，皮下脂肪可逐渐增厚。在腋窝淋巴结清扫时，不用电刀，常规结扎由上肢向腋窝走行的所有淋巴管。于腋窝、切口下方肋缘处各放1根引流管，术者应对伤口自上而下、自内向外推压，以便排除积血及积气，使创腔内呈负压环境，皮肤紧贴创面，引流管接负压引流器，伤口弹力绷带加压包扎。
2 结果
对照组164例，皮瓣坏死31例（18.9%），皮下积液37例（22.6%）。研究组75例，皮瓣坏死2例（2.7%），皮下积液3例（4%）。
3 讨论
国外报道皮瓣坏死率为10%～60% ［1］ ，国内报道竟高达51%～71% ［2，3］ 。皮瓣坏死是由于局部局部不佳血运不佳，切口张力大与皮下积液引起。为了预防皮瓣坏死，我们认为应注意以下问题。
3.1 皮瓣厚度 皮下脂肪中有丰富的血管网，对维持皮瓣的血运起重要作用。如果皮瓣游离时皮下脂肪保留过少，破坏过多血管网，则增加皮瓣坏死率。同时，乳癌为一全身性疾病，在乳癌早期，甚至亚临床阶段，往往已存在微小转移灶。故乳癌手术过分强调彻底清除皮下脂肪，从组织学观点看意义不大。因为乳房的淋巴分浅、深两组。浅组淋巴毛细血管网位于皮下及真皮内，手术虽可清除皮下组织，但不能清除真皮内淋巴管网，该处如有癌细胞残留，则癌细胞可通过真皮内淋巴管网转移至侧乳房或局部复发;从病理学观点看，少许癌细胞进入淋巴管、血管并一定形成转移，但如有较多癌细胞栓塞，多伴有较广泛的淋巴管浸润，此时再多的皮下脂肪清除也无济于事。所以，我们认为皮瓣下保留适量的脂肪，采用距肿瘤边缘3～4cm处做梭形切口，在切口周围保留皮下脂肪厚度0.5cm分离皮瓣，超过3cm后，皮下脂肪可逐渐增厚。这可保存皮下毛细血管网，使局部血运良好，减少皮瓣坏死，有利于创口的Ⅰ期愈合，缩短了术后住院时间。为及时放、化疗，提高综合治疗效果打下基础。本文对照组皮瓣坏死31例（18.9%），研究组皮瓣坏死2例（2.7%）。适量保留皮瓣下脂肪，有助于预防皮瓣坏死。
3.2 皮瓣张力 缝合时切口张力大，皮瓣中小静脉受牵拉变细，引起静脉回流受阻，接着小动脉供血也受到影响，致使皮瓣血循环不良，导致皮瓣坏死 ［4］ 。我们认为，在满足癌肿切除范围的前提下，尽量减少切口张力，必要时采用“Z”形切口，如果缝合皮瓣时有张力应直接植皮。研究组2例皮瓣坏死，均由于切口张力大造成，坏死面积3cm，未植皮，经换药1个月痊愈。
3.3 皮下积液 皮下积液造成皮瓣与创面分离过长，皮瓣得不到血供而坏死。导致皮下积液的原因主要是液体产生过多和引流不畅。液体产生的原因是淋巴管漏和创面渗出。产生的液体如不能顺利引出体外可形成皮下积液。
3.3.1 消除淋巴管漏 术中消除腋窝淋巴结果时必须切断淋巴管，结果结扎时不彻底易形成淋巴管漏。再者，关于术中使用电刀，由于腋下淋巴管中的有形成分不像血管内血液中的有形成分那样多，电刀并不易自行闭合其管腔。术中淋巴管结扎不彻 底，术后不易自行闭合，出现淋巴漏，易导致皮下积液。这是出现皮下积液最主要原因。对照组清扫腋窝淋巴结时，使用电刀，未注意腋下淋巴管结扎，皮下积液发生率22.6%比研究组4%明显提高。我们认为:在行腋窝淋巴结清扫过程中，不用电刀切割，分离横断的组织即使无血管也要结扎，以免术后淋巴漏和淋巴积液。
3.3.2 有效引流 我院过去采用单管无负压引流，皮下积液37例（22.6%），我们对研究组采用接负压引流，在切口外下方新增加1根引流管于第3、4肋处引出，由于它沿创面最低点放置，沿途剪有多个侧孔，所以能很好地引流创面淋巴漏和积液。对照组皮下积液37例（22.6%），研究组皮下积液3例（4%），皮下积液明显减少。
3.3.3 包扎 采用厚棉垫重点区域压迫加弹力绷带呈寻胸带式包扎方法。用这种方法对创面适度加压，可使创面毛细血管网渗出减少，增加了淋巴回流。并可强制地使皮瓣与胸廓保持相对固定状态，加速皮瓣愈合。胸带包扎的压力要适中，绷带下可放入一指。此包扎方法的优点还有拆除和包扎方便，可随时调整棉垫位置及包扎松紧度，便于观察伤口情况。本文研究组3例出现皮下积液，是由于术毕未完全排除积血及残存气体，使创腔内未呈负压环境，包扎又不紧，皮瓣与创面未能贴紧引起。均经抽吸与加压包扎痊愈。
总之，经以上对照组与研究组对比，我们认为适量保留皮瓣下脂肪，避免皮瓣张力，防止淋巴管漏，有效引流，合适包扎，可有效预防乳癌改根治术术后皮瓣坏死。
参考文献
1 Pilch YN.Breast cancer treatment—current status.Mastectomy，standard surgical approach.Postgrad Med，1983，74:126.
2 暨登航.乳癌根治术后皮瓣坏死59例早期处理体会.实用外科杂志，1986，6:596.
3 赵殿昌.乳癌根治术后皮瓣坏死的原因与防治.实用外科杂志，1984，4:202.
4 陈国林，王凤军，蔚莫威.乳腺癌根治术后皮瓣坏死的预防.中国实用外科杂志，2001，21（4）:228.
（收稿日期:2004-07-07）
作者单位:100050首都医科大学附属北京天坛医院普外科
（编辑日 强）