Madigan前列腺切除术适应证的选择

　　【摘要】 目的 探讨Madigan前列腺切除术治疗前列腺增生症（BPH）的手术适应证的选择。方法 回顾性分析76例有症状的BPH患者行Madigan前列腺切除术的临床资料。术后随访2～38个月。结果 54例尿道完整，22例尿道破裂。术中出血100～600ml，平均200ml，均未输血。手术时间90～140min，平均105min。IPSS由术前平均26.7分降至术后平均6.6分;Q  max  由术前平均7.8ml/s至术后平均18.5ml/s，尿道狭窄2例、轻度尿失禁5例。结论 正确选择适应证是Madigan前列腺切除术成功的关键。

　　关键词 前列腺肥大 前列腺切除术 适应证

　　The indication of Madigan’s prostatectory for benign prostatic hyperplasia

　　Li Wenhua，Xia Ming，Zhou Qingming，et al.

　　The Central Hospital of China Aivation Industries，Beijing100012.

　　【Abstract】 Objective To investigate the indication of Madigan’s prostatectory for benign prostatic hyperplasia（BPH）.Methods Clininal data of76cases of BPHwere analysed retrospectively.The age of the patients ranged from52to78with a mean of64.5.The patients have been followed up for2months to38months.Results The average preoperaˉtive IPSS was26.7，the Q  max  7.8ml/s.The posterior urethra has been kept intact in54cases whereas there was a minor injury in22.The average preoperative IPSS was6.6，the Q  max  18.5ml/s.The postoperative complications included ureˉthral stricture in2，urinary incontinence in5.Conclusion The indicational choose is the key point of prostatectory with reserving the prostatic urethra.

　　Key words prostatic hypertrophy prostatectory operations indication

　　前列腺增生症（BPH）治疗的总趋势是药物治疗和微损伤治疗法日益发展，手术治疗随之减少 ［1］  。但有些病例仍需手术方法，保留尿道前列腺切除术是近年来开展的治疗前列腺增生症的新的手术方法，疗效满意，但亦有不少并发症 ［2］  。因此，正确选择适应证就成为减少Madigan术式并发症的关键。我们自1997年4月～2002年2月采用Madigan术式治疗前列腺增生症76例，疗效满意。现报告如下。

　　1 资料与方法

　　1.1 临床资料 本组76例，年龄52～78岁，平均64.5岁。病程6个月～18年，平均5.7年。均有典型BPH临床表现。其中23例有尿潴留病史，7例不同程度的肾积水及肾功能损害，经留置导尿及膀胱造瘘有所改善后再行手术。直肠指诊:前列腺增生Ⅰ°13例，Ⅱ°52例，Ⅲ°11例。国际前列腺症状评分（IPSS）15～36分，平均26.7分。生活质量评分4～6分，平均5.4分。最大尿流率（Q  max  ）为6.7 ～18.2ml/s，平均7.8ml/s。经腹部B超测剩余尿>60ml者46例，最大700ml。B超、CT检查前列腺最大径4.0～7.7cm，其中23例伴中叶增生，向膀胱内突入1.0～4.2cm。所有患者血PSA<4ng/ml。均行B超、IVU、CT或膀胱镜检查排除膀胱肿瘤。合并膀胱结石4例，尿路感染7例，高血压病18例，冠心病3例，糖尿病14例，脑梗塞6例，有尿路感染者，术前给以抗生素治疗。

　　1.2 手术方法 硬膜外麻醉后垫高臀部。尿道留置F18-20号Foley三腔导尿管。取下腹正中切口，游离耻骨后间隙，显露膀胱颈及前列腺，距膀胱颈部1cm之前列腺前壁被膜间断横行缝合两排丝线，并在两端各纵行缝合一针，结扎前列腺包膜血管丛。电刀切开两排缝线间的前列腺包膜，包膜下钝性分离增生腺体的前面、侧面、后方，再分离至尖部及膀胱颈，如有小部分中叶或侧叶向膀胱内突出，也可将其随主腺体一并钝性游离开，纵行切开前列腺联合部达尿道外，游离出尿道，丝线牵引每侧前列腺腺体，钝锐性结合沿腺体表面分离尿道，依次切除增生腺体两侧叶及中叶，注意勿损伤尿道粘膜，2-0可吸收线间断部分缝合前列腺包膜切口，耻骨后留置多孔胶管引流。并发膀胱结石，可同时行膀胱切开取石。不必行膀胱造瘘。

　　2 结果

　　本组76例增生腺体均能在直视下完整切除，54例保持尿道完整，22例尿道部分破裂。手术时间90～140min，平均105min。术中出血100～600ml，平均200ml，均未输血。术后均行缓慢膀胱冲洗，冲洗时间33～120h，平均54h。留置导尿管4～12日，平均7日。71例拔除导尿管后即能正常排尿，无排尿困难及尿失禁;5例轻度尿失禁，均在拔除尿管后1～2周内症状消失。术后随访2～38个月，IPSS平均6.6分，生活质量评分0～2分，Q  max  平均18.5ml/s。74例排尿通畅，无排尿困难及尿失禁。2例术后病理报告为前列腺癌（偶发癌）者分别在第10、18个月出现尿道狭窄。术前有性功能者47例，术后性功能无减弱，无逆行射精。术前存在肾积水及肾功能减弱者，术后均恢复正常。

　　3 讨论

　　BPH的治疗方法不断进步，TURP虽仍被认为是治疗BPH的金标准，但据文献报道 ［3］  ，作为“金标准”的TURP，术后继发出血率达2%～3%，尿道狭窄发生率达21%，逆行射精达15%～37%。在我国，开放性手术仍广泛采用。因此，手术方式的选择相当重要 ［4］  。1990年，Dixon ［5］  首先提出保留尿道前列腺切除术。由于这种术式保留了完整的膀胱及尿道，避免了其它术式所致的膀胱颈损伤、尿道缺损、内外括约肌损伤而引起尿失禁、继发性出血、前列腺窝感染、尿道狭窄、漏尿、逆行射精等并发症。术后膀胱阵发性痉挛的发生机率较小，避免了再次出血，减少了患者痛苦，缩短了住院时间，降低了费用。但是，因其术中术后的并发症限制了此术式的开展，故正确选择适应证就尤为重要。

　　目前文献认为，本术式适宜于膀胱内无结石、肿瘤、憩室等病变和前列腺中叶无明显增生而以侧叶增大为主者。但是我们认为，合并膀胱结石，可先行膀胱镜碎石或术中膀胱小切口取出结石，本组4例即为此法。伴中叶增生者突入膀胱2cm以下者，亦可经耻骨后完整切除。以下几种情况不宜采用本术式:（1）有长期口服己烯雌酚史者，不宜行此术式。己烯雌酚曾用来改善BPH患者的临床症状，亦利用其对腺体的纤维化作用来减少术中出血，亦因如此，使其腺体与尿道粘连加重，分离困难。（2）合并膀胱    肿瘤及膀胱颈硬化须同时处理，以耻骨上径路或 TURP为宜。（3）中叶增生明显，突入膀胱超过3cm，经耻骨后难以彻底切除，勉强行此术式易损伤膀胱颈部粘膜，且易致膜体残留。虽有报道 ［6］  中叶增生突入膀胱内达5.4cm也可采用Madigan手术。本组亦有1例突入膀胱4.2cm，术中颈部粘膜损伤，修补后术后恢复顺利。但中叶增生所致的膀胱颈部后唇粘膜肌层组织继发性病变并未因此而恢复，使其流出道仍可能存在梗阻，术后症状改善不佳，故选择宜慎重。（4）曾患前列腺炎，病史及术前检查指示前列腺症状较重而增生不明显，因炎症致前列腺纤维化，腺体与尿道粘连较重，分离较困难者，不宜采用本术式。（5）既往曾接受射频、微波、注射以及电切术后复发的，因尿道粘膜已有不同程度的损伤，周围粘连较重，不宜采用本术式。（6）曾有尿道损伤、淋菌性尿道炎或尿道器械检查致尿道狭窄，术中不能安置尿管者。（7）腺体较小（<30g）不宜行此术式。本组2例切除腺体不足20g，术中剥离困难，尿道损伤，术后出现短期的排尿症状改善不明显。（8）前列腺位置较低或肥胖、骨盆畸形、耻骨联合过低致术中显露不佳以经膀胱径路或TURP较好。术前双合诊检查、经直肠B超、CT及膀胱镜检查有助于确定前列腺大小、位置。术中切开腹壁后显露耻骨后间隙，观察脂肪情况，触摸前列腺位置，若靠上又表浅，术腔利于操作则行此术式，否则，采用经膀胱径路较好。（9）前列腺癌则应为绝对禁忌证。本组2例术后病理报告为前列腺癌（偶发癌）者均在短期内复发。

　　本组Madigan前列腺切除76例，尿道破裂22例，其中18例系开展此术式初期（1998年之前），除技术原因外，手术适应证选择不当亦为主要原因，因此，Madigan前列腺切除术适应证的选择是手术成功的关键。

　　参考文献

　　1 侯四川，申孝亮.耻骨上经膀胱前列腺切除术应注意的若干问题.临床泌尿外科杂志，1999，14（3）:93-94.

　　2 梁国根，冯刚.改良Madigan前列腺切除术的并发症及防治.中华泌尿外科杂志，1998，19:672-674.

　　3 Edwards LE，Bucknall TE，Pittam Mr，et al.Transuretural resection of the prostate and bladder neck incision:review of700cases.Br J Urol，1985，57:168-169.

　　4 梅骅.关于进一步提高开放性前列腺切除术疗效的几点意见.中华泌尿外科杂志，1997，18（3）:131-133.

　　5 Dixon AR，Lord Ph，Madigan MR.The Madigan prostatectory.J Urod，1990，144:1401-1404.

　　6 常绍志，李伟.改良Madigan术切除前列腺中叶增生.中华泌尿外科杂志，1998，19:318.

　　（收稿日期:2004-06-18）

　　作者单位:1100012北京中国航空中心医院  

　　2100083北京协和医院 

　　（编辑小 磊）