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正常压力性脑积水主要表现为步态不稳、智力障碍及尿失禁，多见于老年人。病变基础为脑脊液积累引致脑室扩大，脑脊液压力呈波动性，常规测压表现为脑脊液压力无增加或轻度增加。本文报告我科42例正常压力性脑积水的临床诊断及手术疗效分析。
1 临床资料
1.1 一般资料 1990年1月～2004年1月，我科共收治42例正常压力性脑积水，男25例，女17例年龄35～75岁，平均（55±2.5）岁。症状持续时间约1～18月，其中病因明确者:脑膜炎2例，颅脑外伤术后5例，蛛网膜下腔出血11例;特发性正常压力脑积水24例。
1.2 症状与体征 典型表现为共济失调、痴呆、尿失禁（见表1）。其中共济失调（85%）表现为从轻度行走不稳到不能走路，常有摔倒史;痴呆（90%）表现为行为呆滞和反应迟钝，主动性活动能力下降;尿失禁（80%）。 表1 42例正常压力性脑积水的临床表现 症状与体征 例数（%） 症状与体征 例数（%）共济失调 36（85） 肢体活动减少 8（19） 痴呆 38（90） 腱反射增加 2（5） 尿失禁 30（80） 巴氏征阳性 2（5） 行为改变 5（12） 大便失禁 3（7） 头痛 1（2） 摸索和吸吮反射 2（5） 癫痫 2（5） 类Parkinson表现 8（19）
1.3 头颅CT检查结果 全脑室扩大3例，三脑室以上扩大39例，脑室周围有低密度影像者30例，脑沟、脑池扩大8例。
1.4 手术治疗 全组均给予脑室—腹腔分流术，瓣膜类型均采用裂隙式。手术前常规多次测定脑脊液压力，压力值轻度偏高或接近正常上限，选用中等压力管;正常者，选用低压管。15例术前放出脑脊液20ml，症状改善者11例。
1.5 手术疗效 术后42例获得随访，随访期为1个月，症状或体征、头颅CT改善者为有效。31例（74%）获得改善（见表2）。 表242例正常压力性脑积水手术效果
1.6 手术后常见并发症 非创伤性硬膜下血肿或积液（水瘤）7例（16.8%），分流管障碍6例（14.2%），败血症2例（4.8%），癫痫发作2例（4.8%），12例（28.6%）需再次行分流纠正术（脑室端误置、引流管近端或远端阻塞、过度致低颅内压综合症或引流不足致症状无改善，脑室无缩小）。
2 讨论
2.1 诊断
2.1.1 临床表现是诊断正常压力性脑积水最好的方法 ［1］ ，主要特征是共济失调，其余两种主要特征是痴呆，通常是近记忆力丧失和尿失禁，同时表现为思维及行为迟缓。症状呈进行性发展，有波动性，头痛很少见，偶有侵害行为，癫痫发作及类Parkinson综合征表现。
2.1.2 头颅CT是诊断正常压力性脑积水的有效手段，精确评估脑室的大小、脑萎缩的程度及脑室周围的低密度影像学改变。典型表现为脑室明显扩大， 周围低密度改变，但没有或仅有轻度脑萎缩表现。
2.1.3 腰椎穿刺测定脑脊液压力≤180mmH 2 O，蛋白质、糖及细胞数基本正常。若腰穿引流能够改善临床症状，提示分流效果较好，Haan和Thomeer建议把腰穿引流作为预测分流效果的方法 ［2］ 。
2.2 分流手术是最常见的，也是比较适合治疗正常压力性脑积水的一种手段。目前多采用脑室—腹腔分流术。以下几组术后疗效较好。
2.2.1 严重共济失调 本组有效率分别为83%（15/18）和79%（15/19），提示分流手术效果较好。Benzel和同事发现以共济失调为主要症状的正常压力性脑积水患者分流手术后症状改善明显 ［3～6］ 。
2.2.2 腰穿后症状缓解组 腰穿持续引流，类似于临时瘘道，降低脑脊液压力，可作为转流手术的试验性治疗。术前引流后症状好转组，有效率为82%（9/11）;无变化组与其相比较，差异显著。因此腰穿引流术后症状改善是预测分流成功的一种可靠因素 ［5～8］ 。
2.2.3 头颅CT出现“戴帽”现象，提示脑室内压力增高，脑脊液通过室管膜渗透至脑室旁白质内，形成侧脑室周围低密度影像学改变。本组27例（90%），术后症状明显改善，以此可作为评估手术成功的指标之一 ［3］ 。头颅CT显示脑室增大，伴有小脑池，分流效果亦较理想。但CT表现为脑池增大，脑沟加深要慎重考虑行分流手术。
2.2.4 病因明确 文献报道自发性蛛网膜下腔出血67%病例出现脑室系统扩大，发病初期可能有一过性脑脊液压力增高，随着病情演变，大多数病例表现为正常压力性脑积水，分流手术效果较满意。本组11例中，10例手术效果满意，有效率为91%。其余颅脑外伤术后5例，4例（80%）术后症状改善，2例脑膜炎均出现症状缓解。
2.3 手术后并发症及处理 正常压力性脑积水多见于老年患者且准确诊断较困难，术后并发症较高压性脑积水多，文献报道高达35%。最常见的是过度引流，高达14% ［7～9］ 。
2.3.1 硬膜下水瘤或硬膜下血肿过度引流所致 复查头颅CT，若出现占位效应，可手术行血肿清除或水瘤引流术，同时更换成中压引流管或使用可调节瓣引流管，或插入抗虹吸装置 ［4，9，10］ 。
2.3.2 低颅压综合征过度引流所致 严重时，影响日常生活，可酌情更换成中压引流管或使用可调节瓣引流管，或插入抗虹吸装置 ［9，10］ 。
2.3.3 分流不足 分流后脑室缩小不明显或临床症状不缓解提示分流不足，可用腰穿测压估计分流功能，如果脑脊液的压力接近分流管的压力，可推测分流管功能正常。此时，如脑室仍扩大、临床症状不改善，可换低压分流管。
2.3.4 分流管阻塞 脑室端或腹腔端，部分或完全阻塞，确诊后可再次手术。
2.3.5 癫痫 少见，大约5%的发生率。枕角穿刺较额角穿刺发生的机率更少，不提倡应用预防性抗癫痫药物 ［9］ 。
2.3.6 脑内血肿 导管放置过程中引发的脑内出血，发生机率，约1%。术中注意穿刺方向，避免反复穿刺，穿刺点避开矢状窦。
2.3.7 分流引起的感染 首先单独使用抗生素，无法控制感染后，考虑整个去除分流系统，分流管内脑脊液行细菌培养及药物敏感试验，必要时行脑室外引流（通常1周左右） ［9］ 。
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（收稿日期:2004-06-18）
作者单位:201100上海市瑞金医院集团闵行医院神经外科
（编辑江 风）