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【摘要】 目的 探讨肾切除术中发生十二指肠损伤后手术治疗方式的选择。方法 回顾性分析2例肾切除术中发生十二指肠损伤病例的手术方式及术后治疗、恢复情况。结果 1例行十二指肠造瘘术患者术后顺利形成十二指肠窦道并及时闭合，恢复顺利;1例行十二指肠修补术加三管法技术的患者术后出现十二指肠瘘。结论 肾切除术中发生十二指肠损伤后选择十二指肠造瘘术比修补术更加安全可靠。
关键词 肾切除术 十二指肠损伤 手术治疗 十二指肠瘘
复杂肾手术误伤十二指肠临床少见，我院在2001年和2002年各发生1例，实属意外。由于采用了不同的手术方式，术后效果也不同，现将治疗经过中的得失体会报告如下。
1 病例资料
病例1:患者，女，32岁。因外伤后右侧肾萎缩伴肾性高血压行经右腰腹部切口的右肾切除术，术中因分离粘连误伤十二指肠降部，裂口长约3cm，位于十二指肠乳头上方对侧。遂于术中行破损部位的十二指肠造瘘、后腹膜引流、空肠造瘘术，并置胃肠减压管。具体操作:将一胃管尖端剪3～4个侧孔后经鼻腔置于十二指肠降部，将一中号乳胶管一端处理成蘑菇头状后经十二指肠破损处置入，横向间断缝合十二指肠破损处并固定住十二指肠造瘘管，经造瘘管注入生理盐水检查无渗漏、引流通畅后，于造瘘管附近另外再放置乳胶引流管1根，并与十二指肠造瘘管一并从腰部切口引出。关闭腰部切口后将病人平卧，重新取腹部切口行近端空肠造瘘术置入空肠营养管。患者术后先予禁食、持续胃肠减压及十二指肠造瘘管引流。术后第2天肠鸣音恢复后逐渐开始经空肠营养管给予肠内营养液，并逐渐减少静脉输液量。待引流出的消化液清亮后经过滤逐步从空肠营养管内回输入肠内。术后患者在其它对症治疗（如抗感染、抑酸）的基础上，还在早期给予了生长抑素。当胃肠减压量明显减少后首先拔除胃管。十二指肠造瘘管于术后2周以上经夹闭24～48h无腹痛、腹胀及发热等症状后拔除，伤口经油纱条填堵后逐渐愈合。后腹膜引流管放置3周左右并开始进流食而无明显引流物后拔除。最后拔除了空肠造瘘管。患者术后经查肾功能正常。血压恢复正常，未发生十二指肠瘘及消化道症状，痊愈出院。
病例2:患者，女，62岁。因右肾透明细胞癌伴右肾被膜下积液，经右腰腹部切口行右肾切除术。术中见右肾下极与十二指肠粘连，肾下极肿物突入十二指肠降部与腔静脉之间，在分离粘连与切除肾脏及肿瘤过程中损伤了十二指肠降部，裂口长约2cm，位于十二指肠乳头上方对侧，边缘组织欠齐整。术中行十二指肠破裂修补术，并留置胃管、空肠上段造瘘管、空肠远端营养管，即传统的三管法 ［1］ 。具体操作是:先经鼻腔将胃管置于十二指肠破损处上方，横向间断缝合十二指肠裂口，经已打开的后腹膜寻及距屈氏韧带约20cm以上的一段空肠，行空肠造瘘，于造瘘口内置入二根剪有侧孔的14F硅胶管，一根向近端置于十二指肠裂口修补处的下方，与胃管形成十二指肠内的双向引流减压;另一根向远端置于空肠内作为营养管。2根硅胶管于腹壁另戳孔引出并妥善固定。于后腹膜十二指肠裂口修补处再置精乳胶引流管一根于腰部切口引出。患者术后的治疗方法与病例1的基本一致，但此例患者于术后2周时发生十二指肠瘘，后腹膜引流管引流量突然增多，每日达800ml左右。经过持续、充分的引流，加强静脉及空肠营养支持，补充蛋白等措施后于肠瘘发生后2周瘘口逐渐闭合，相继拔除了胃管及空肠上段造瘘管并开始进食，手术后2个月拔除了后腹膜引流管，最后拔除空肠营养管，伤口逐渐闭合，经随访未出现消化道症状。
2 讨论
2.1 肾切除术中发生十二指肠损伤的原因及避免方法 十二指肠损伤相对少见，在所有腹部损伤病例中，其发生率约为4% ［2］ ，医源性损伤比例则更低。国内曾有资料 ［3］ 统计肾切除术中十二指肠损伤的发生率为0.26%（3例/1140例）。此2例损伤发生原因主要为肾脏疾患致肾周围粘连、解剖不清，在分离或切除肾脏时误钳、误扎及撕裂十二指肠肠壁。所以为了避免十二指肠损伤，我们感觉除操作细心外，在解剖不清的情况下应紧贴肾包膜操作;也可打开腹膜，显露并推开十二指肠，甚至可残留部分与十二指肠壁粘连的良性肾组织。此外为了避免遗漏，缝合切口前应仔细检查后腹膜十二指肠降部肠管，确认无误伤，无黄绿色胆汁、粘液外渗后方可关闭切口。
2.2 十二指肠损伤后手术方法选择的得失体会 根据Lucas分型，此2例均为十二指肠Ⅱ型损伤，损伤的部位与程度基本相似。病例1我们采用了十二指肠造瘘术，相比其它引流方式，十二指肠造瘘比较固定，不易脱出，术后能保证有效的引流减压，又由于我们同时做了空肠营养造瘘，在有充分引流的基础上提供了充足的营养支持，使患者顺利形成十二指肠窦道并及时闭合，患者恢复顺利，没发生其它并发症;病例2我们采用的是十二指肠修补术加三管法技术，但此例患者发生了十二指肠瘘，分析原因可能是:（1）患者为肾脏恶性肿瘤病人，且年龄偏大，术前存在贫血、低蛋白血症及肾周血肿及感染情况;（2）肿瘤与十二指肠壁有粘连，损伤后的边缘组织情况较差;（3）术中未充分游离十二指肠，行空肠造瘘术时未改变体位而仍采用了原来腰部经后腹膜的切口，造成十二指肠受到较高的牵引力并导致缝合张力高;（4）经空肠上段逆行插管至十二指肠引流减压，有文献报道 ［4］ ，随着肠蠕动的恢复，引流管可被推至空肠下段，失去局部引流的作用。以上这些主客观原因造成了患者术后十二指肠瘘的发生，虽经努力最终痊愈，但通过对这些原因的总结，将为我们今后遇到类似情况时如何更合理地选择手术方式及避免十二指肠瘘的发生提供一些有用的帮助。
2.3 十二指肠瘘的治疗体会 十二指肠瘘为十二指肠损伤术后的主要并发症，国内统计约占10%左右，其病死率可达到20%～40% ［5］ ，其伤情越重并发肠瘘的可能性越大。一旦发生了十二指肠瘘，治 疗上应以持续充分的引流、控制感染、加强营养支持促进瘘口愈合及纠正水电解质紊乱为主要措施。我们对这例十二指肠瘘病例
的治疗过程中有以下体会。
2.3.1 引流 良好充分的引流无论对何种术式引起的肠瘘都是重要的。放置引流管既可观察术后有无肠瘘及作为瘘口大小的估计，还可减少局部感染机会，是治疗肠瘘的有效方法。引流方式很多，只要是引流通畅有效，肠瘘附近的引流可以不必要求持续的负压吸引，因为负压吸引管一旦吸附于肠壁，会影响肠壁的血运，导致或加重肠瘘，影响肠瘘愈合。引流管放置时间应3周以上，待窦道壁稳固，肠液引流逐渐减少并且患者开始进食而引流量仍无增加后，才可考虑拔管。
2.3.2 空肠营养 适当延长禁食时间、让组织有足够的修复时间是治疗肠瘘的关键，但全身状况的改善对加快组织的愈合亦很重要。术后患者营养不良，低蛋白血症会严重影响组织的愈合能力，并使免疫力下降，感染难以控制。利用空肠造瘘术进行肠内营养支持是很好的解决办法。此外，由于十二指肠瘘恢复慢，营养需求大，过去采用的长时间全消化道外营养（TPN）支持（有报道 ［6］ 平均十二指肠损伤后TPN支持16.4天）影响小肠消化吸收功能的恢复，并将导致小肠粘膜屏障功能退化，易出现肠道细菌移位等，使机体潜在危险增加，术后并发症增多。国外研究表明 ［7］ ，胃和大肠的功能分别在术后1～2天和3～5天恢复，而小肠的消化及运动功能在腹部手术后几小时即可恢复。国内学者亦认为腹部手术后24h以内即可开始肠道营养 ［8］ 。经过肠道营养的大部分营养物质可以直接经肠道和门静脉吸收，利于肝脏蛋白合成及代谢调节，能很好地为机体所利用。基于以上理由我们在对这2例十二指肠损伤患者手术中均同时行空肠造瘘置入空肠营养管，在术后1～2天肠蠕动恢复后即开始经空肠营养管逐步注入肠肠内营养液，尤其对十二指肠瘘的病人术后更成为能量供给的主要途径，而静脉营养只作为少许补充，使肠外营养支持时间减少为不到1周，患者肠功能恢复时间明显缩短，极大缩短了术后肠瘘愈合时间，效果显著。
2.3.3 消化液的回输 十二指肠瘘可以造成体液大量丢失，同时产生酸碱平衡失调及水电解质紊乱。由减压管引流出的胃肠液、胆汁、胰液中含有大量的消化酶及电解质，是良好的晶体液。我们每天将患者回收过滤后的消化液1500～2000ml经空肠营养管回输，并与肠内营养液交叉进行，这就使得在不影响减压引流的前提下又可防止其过量丢失，维持了身体内环境的平衡并帮助消化营养管注入肠内的营养液，同时还可以减少静脉输液量，效果良好。
2.3.4 生长抑素的应用 近年来随着医学水平的不断提高，特别是生长抑素在肠瘘中的应用，十二指肠瘘的病死率明显降低。有试验表明 ［9］ 加用生长抑素可使胃肠液的分泌减少50%～70%，这对减轻十二指肠内的压力，减少瘘出量，减少体液及电解质丢失，减轻对肠壁的腐蚀机会及促进愈合起到了很大作用。我们的经验是术后早期使用5～7天，可明显减少消化液的引流量。近年来也有提倡生长抑素与生长激素同时应用的，生长激素能促进蛋白合成，改善患者营养状况，加速瘘口愈合的速度。国内有资料显示其合用时十二指肠瘘的病死率可降低到6.1%，其联合应用正成为提高治愈率及降低病死率的重要因素。
以上是我们对肾切除手术中发生十二指肠损伤 的2个病例治疗过程中的一些得失体会。我们认为在肾切除术中发生十二指肠损伤后选择十二指肠造瘘术比修补术更加安全可靠，但因为病例数少，我们的经验还待于进一步总结和提高。
参考文献
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7 BowlingTE.Does disorder of gestronintestinal motility affect food intake in the post-surgical patient?Proc Nutr Soc，1994，53:5.
8 李国伟，罗斌，王文治.腹部术后早期肠内营养支持的临床研究.临床外科杂志，1997
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9 黎介寿.展望肠外瘘的治疗.中国实用外科杂志，1999，19（4）:195.
作者单位:100020北京首都医科大学附属北京朝阳医院普外科
（收稿日期:2004-07-01）
（编辑双 庆）