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【摘要】 目的 探讨拔除“T”管后致胆汁性腹膜炎的原因及防治策略。方法 回顾性总结1992年6月～2003年5月收治的35例拔除T管后发生胆漏病例，通过对4例典型胆汁性腹膜炎的分析，阐明了胆漏发生的原因、诊治方法及预防。结果 35例胆漏致胆汁性腹膜炎病人中，经非手术治疗治愈24例，占68.6%，手术治疗11例，占31.4%，无1例死亡。结论 拔T管后发生胆汁性腹膜炎主要与腹腔内窦道粘连形成不良及医源性因素有关。胆漏发生后应根据胆漏量的大小，病情轻重选择手术治疗或非手术治疗。再次手术时因肝门处广泛粘连，炎性水肿，有时很难找到原T管漏口，无法重置T管，而单纯腹腔引流效果欠佳，本组2例病人在腹腔引流后行经内镜作鼻胆管引流术（ENBD），其效果满意，值得推广。预防应从术前、术中、术后、拔T管时4个环节着手。
关键词 胆道探查术后 T管引流 胆汁性腹膜炎
胆道探查术后均放置T管引流，术后2周左右拔除T管已列入诊疗常规 ［1］ ，但拔除T管后发生胆漏也偶有发生，严重时导致弥漫性胆汁性腹膜炎，如处理不当则后果严重。我院自1992年6月～2003年5月，共施行胆总管切开、T管引流2286例，拔除T管后发生胆漏35例，占1.53%，与文献报道的发生率相接近。我们通过对4例典型胆漏病例的分析，对其发生的原因、诊断、治疗及预防予以讨论，以便吸取教训，提高医疗质量。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组35例，均为胆道探查术拔除T管后发生胆漏，其中，男9例，女26例。年龄39～78岁，平均61岁。
1.2 治疗和结果 本组35例，非手术治疗成功24例（占68.6%），方法为禁食、胃肠减压、静点抗生素，经原T管窦道重置引流管（一般为与原T管型号相当的导尿管）。手术治疗11例（占31.4%），方法为在胆总管内重置T管，并在小网膜孔及盆底各置引流管者7例;因找不到胆总管漏口而单纯行腹腔引流者4例，其中2例腹膜炎体征迅速好转而愈;另外2例因引流量大、腹膜炎体征仍明显，而于二次手术后3～4天行经内镜鼻胆管引流术（ENBD），1个月后治愈出院。
1.3 典型病例
1.3.1 例1，女，70岁。行胆囊切除、胆总管切开取石、T管引流术。术后2周经T管作胆道造影无异常，夹管5天后拔管，拔T管后出现全腹剧痛，满头大汗，腹膜刺激征，诊断为急性弥漫性胆汁性腹膜炎。自原窦道口置导尿管引流失败后再次手术。术 中发现胆汁积聚于肝下、脾周、盆腔约800ml，胆总管被十二指肠、空肠、大网膜粘连覆盖，炎性水肿明显，原胆总管引流口未探明，于肝下放置双套管及负压引流管各1根，盆腔负压引流管1根。术后每日引流胆汁400～800ml，但仍持续发热（T38.5℃～39.5℃）、腹痛，于二次手术后第4天行ENBD术，每日引流胆汁600～800ml，负压引流量减少，且非胆汁样，体温下降，腹痛缓解。术后2周拔除腹腔引流管，3周时夹鼻胆管，4天后拔除鼻胆管，治愈出院。
1.3.2 例2，男，55岁。在外院行胆囊切除、胆总管切开取石、T管引流术。术后4周来我院就诊要求拔管，经T管作胆道造影无异常发现，夹管5天后拔管，出现全腹剧痛，腹膜刺激征，诊断为急性弥漫性胆汁性腹膜炎。经非手术治疗无效后再次手术。术中发现腹腔内广泛粘连，大网膜、横结肠、十二指肠、胃紧密粘连于肝门处，肝门及右膈下巨大间隙，吸出胆汁约1000ml，因严重粘连未探明原胆总管引流口，于膈下、肝门处置双套管各1根，盆腔置负压引流管1根。术后每日引流胆汁400～600ml，仍有发热、腹痛，于二次术后第3天行ENBD，每日引流胆汁400～500ml，而腹腔引流量明显减少。二次术后第4天并发胸闷、气促，CT示右侧大量胸腔积液，予多次胸腔穿刺抽液，为淡黄色炎性渗液。胸腔积液逐渐减少，术后2周拔除腹腔引流管，3周夹闭鼻胆管，3天后拔除鼻胆管，1个月后治愈出院。
1.3.3 例3，女，56岁。因急性梗阻性化脓性胆管炎、胆囊结石予以急诊行胆囊切除、胆总管切开取石、T管引流术。原有小儿麻痹症、类风湿病史，长期服用激素治疗。术后4周作胆道造影无异常，夹管4天后拔除T管，出现全腹剧痛，腹膜刺激征。自原T管窦道重置导尿管引流失败，再次剖腹探查，术中自肝下、脾周、盆腔吸出胆汁1200ml，肝下、肝十二指肠韧带无明显粘连，原胆总管切开处有胆汁溢出，窦道未形成。冲洗腹腔，重置T管引流，由于大网膜短小，发育不良，故带蒂切断肝圆韧带，覆盖包裹T管，术后3个月拔管后治愈。
1.3.4 例4，女，67岁。行胆囊切除、胆总管切开取石、T管引流术。术后2周T管造影无异常，夹管4天后拔除T管，拔管时有阻力感，拔管后即刻出现全腹剧痛，板状腹，检查拔除T管短臂有残留线结，诊断为急性弥漫性胆汁性腹膜炎。经非手术治疗无效后再次手术。术中发现窦道坚实，唯胆总管切开处有一约0.5cm×0.8cm撕裂口，内有胆汁溢出，重置T管引流后治愈。
2 诊断和治疗
2.1 诊断 胆道探查T管引流术后，在拔除T管后出现剧烈腹痛和腹膜刺激症时，应高度怀疑胆漏，B超或CT检查有“腹水”，腹穿获胆汁时，即可确诊。
2.2 治疗 病人一旦出现胆漏致胆汁性腹膜炎时，一般治疗包括右侧卧位或半卧位、禁食、胃肠减压、静滴抗生素、稳定内环境，然后根据胆漏量大小和病情轻重，选择手术或非手术治疗，并积极做好再次手术的准备。
近年来，由于非手术治疗效果有了明显改善，且具有无创和微创特点，已作为术后胆漏病人治疗的首选 ［4］ 。非手术治疗的方法主要有:（1）经原T管窦道重置导尿管（型号与T管相当）引流，并保持其通畅。（2）对胆汁漏出较多且出现包裹积液者，可在B超定位下反复穿刺或重置引流管以减少腹腔污染 ［4］ 。（3）合并胆道残留结石者，可选用纤维胆道镜，ERCP取石，以解除梗阻，降低胆道内压力，促进胆漏愈合。曾有报道 ［5］ ，拔除T管后发生胆漏，重置引流管，并经管腔内注射纤维蛋白封闭剂，封闭瘘道，效果显著。另外，还有作者经PTCD，内镜治疗胆漏（含经内镜乳头切开术，胆管内支架等），治愈率高达86% ［6］ 。
若经非手术治疗无效，必须尽早手术，不宜延迟手术时间而造成病情加重。术中应吸净胆汁，重置T管，冲洗腹腔后于小网膜孔及盆腔各置负压引流管1根。术后予以抗感染、纠正水电解质酸碱平衡、加强营养支持。本组例1，例2术中见肝门广泛粘连，炎性水肿明显，很难找到原T管漏口，无法重置T管，而单纯腹腔引流效果欠佳，予以在腹腔引流后行ENBD术，效果满意，值得推广。胆漏致胆汁性腹膜炎病死率高达28.6% ［7］ 。本组无1例死亡。这与重置通畅有效的引流，及时 的手术，均未达到严重的腹膜炎阶段有关。
3 预防
3.1 术前 应视病情给予抗感染治疗以促进炎症消退，并选择最佳手术时间以便术中操作。对营养不良者作必要支持，合并糖尿病者应积极控制血糖。
3.2 术中 手术时必须要保证良好的麻醉及视野暴露，根据胆总管内径选择合适T管型号;T管短臂作适当修剪，不要在胆总管内留置过长，并在短臂上作“∧”型修剪，以便拔管时阻力较小;缝合管壁时针距不要过密过疏，张力不能过高，更应注意不能缝合T管短臂;T管从腹壁引出时，不要使T管长臂在腹腔内留置过长，扭曲成角，放置T管必须遵循最短的距离，最直的原则，并将大网膜填充在T管与十二指肠间包绕T管，对大网膜缺如或发育不良者，可带蒂切断肝圆韧带，覆盖包裹T管 ［3］ ;胆囊床及T管周围组织严密止血，小网膜孔处放置负压引流管以防局部积液和感染，T管自切口右侧腹壁引出体外并缝扎固定以防滑脱或误拔。
3.3 术后 要保护好各种引流管，并保持其通畅，杜绝误拔T管这种低级错误发生。注意全身治疗，特别是贫血、低蛋白血症的纠正，加强营养。拔管前要常规夹管和造影，有助于了解胆道是否通畅，并在造影片上仔细观察有无“管周影”存在。有学者主张拔管前作T管与窦道间隙造影，可明显减少拔管后胆漏发生率 ［3］ 。另外，对于年老体弱、营养不良、合并糖尿病以及长期服用皮质激素者，由于其免疫功能低下或受抑制，完整窦道形成的时间向后推移，拔管时间不宜过分强调术后2周的常规，必须时可延长至3～6个月 ［2］ 。
3.4 拔T管时 在拔管前先放掉T管内残余胆汁，拔管时要用力均匀、轻柔，切忌用力过猛，尤其当遇到阻力时，可拉紧T管几秒钟后松一下，反复多次，一般均可顺利拔除T管。若疑T管缝住时，不必一次用力拔除，而应多次提拉，待缝线松动后拔出。拔管后窦口内用无菌凡士林纱条引流，必要时插入导尿管，以降低胆总管及窦道内压力。
4 讨论
4.1 胆道探查术后留置T管的作用及生物学效应 胆道探查术后胆总管内放置T管的目的主要是引流胆汁，降低胆道压力和防止术后胆漏 ［2］ 。此外在特殊情况下作为胆道支架，避免术后胆道狭窄。近年来T管窦道也作为纤维胆道镜清除胆道残余结石的通道，减少了胆道残余结石的再手术率。
众所周知，T管置放体内可引起组织炎性反应，局部毛细血管扩张，通透性增加，白细胞、血浆、淋巴细胞渗出，T管周围被巨噬细胞、纤维母细胞、胶原纤维包绕。此外与大网膜和周围肠管粘连，共同形成与腹腔隔开的完整窦道，此种生物学效应可在2周内完成。
4.2 胆漏原因 T管窦道形成是一种增生性组织修复过程，一般在2周内形成完整窦道。术后2周拔除T管后发生胆漏主要与窦道粘连形成不良及医源性因素有关。
4.2.1 患者自身因素 由于部分患者营养不良、肝硬变、低蛋白血症、糖尿病、长期服用糖皮质激素都会影响组织修复，导致T管窦道形成障碍或延迟 ［1］ 。本组例1，为年老体弱、低蛋白血症;例3为长期卧床及服用糖皮质激素，再次手术发现窦道未完全形成。
4.2.2 医源性因素 选择T管太粗，缝合管壁组织过多或用太细的缝线作过密过紧缝合，均可引起切口的愈合不良或缝合缘坏死。曾有报道 ［3］ ，以3-0丝线、1mm间距间断缝合胆总管切口，术后第2天胆漏，再次手术证实为胆总管缝合缘坏死。在缝合胆总管切口时将T管短臂一起缝合，拔管时易将胆总 管撕裂。本组例4，拔除的T管短臂残留线结，再次手术证实胆总管缝合处有一约0.5cm×0.8cm撕裂口。T管长臂在腹腔内留置过长，扭曲成角，均可影响窦道完全形成或拔管时易将窦道撕破。另外，由于术后渗血，渗液未及时充分引流，导致T管周围积血、积液，引起局部感染，阻碍周围组织包裹T管形成窦道。
参考文献
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77.
作者单位:1201501上海市金山区中心医院枫泾分院
2201500上海市金山区中心医院
（收稿日期:2004-07-02）
（编辑一 凡）