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腔内支架血管隔绝术是近10年开展的治疗主动脉瘤的新技术。与传统的开放式深低温停循环主动脉重建术相比，这种手术不仅具有创伤小、恢复快、并发症和致死率低等优点，而且使一些老年和合并全身严重并存疾病的病人有了新的救治机会。近年我院用介入性胸主动脉腔内支架血管隔绝术成功治疗了5例胸主动脉夹层动脉瘤病人，现报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组5例中，男4例，女1例，年龄46～67岁，体重65～78kg;病程2～13天。5例中有3例从胸主动脉撕裂致腹主动脉分叉处。5例患者均伴有高血压，最高达180/110mmHg，4例有吸烟史，最长达30年（最多每天近2包），有2例伴有不同程度肾功能损害。
1.2 麻醉诱导 均采用静吸复合全身麻醉。入导管室前30min肌注吗啡10mg、东莨菪碱0.3mg。入室后面罩吸氧、监测ECG、SpO 2 ，同时再开放1条外周静脉通路。局麻下行右桡动脉穿刺监测有创血压，右颈内静脉穿刺置入双腔中心静脉导管监测CVP。诱导用药:咪唑安定、芬太尼、丙泊酚、万可松等。
1.3 麻醉维持 静吸复合维持麻醉，手术开始时即持续泵入硝酸甘油调整血压，将其维持于100～110/60～70mmHg水平。血管造影时要注意造影剂对血压的影响，同时要求停止呼吸数秒钟。在血管支架释放前开始降压，当血压降至75～85/45～55mmHg时释放支架。当支架释放后，球囊在支架两端进行扩张时，血压有不同程度的上升，需要加大硝酸甘油的用量，将血压维持在90/60mmHg左右。待手术医生确认满意后，恢复正常血压。
2 结果
以上5例均于导管室内在一定麻醉深度下拔除气管导管。拔管后面罩吸氧，待其自然苏醒后，送ICU监护治疗。术后病人恢复良好，X线胸片检查支架无移位。
3 讨论
腔内支架血管隔绝术治疗动脉瘤是20世纪90年代以来出现的新技术 ［1～3］ ，具有创伤小、恢复快、技术操作可行的优点。近几年该技术不断得到发展和完善，目前已主要适用于DeBakeyⅢ型主动脉夹层动脉瘤，同时该项手术的开展也给麻醉处理提出了新的挑战。麻醉医生术前要掌握病人是否有并存疾病和相关药物应用情况。由于术中有出血、动脉瘤破裂和移植物脱落等意外发生的可能，手术应在具备体外循环的手术室或其附近进行。要有完善的术中监测，并建立粗口径输液通路，以备大量输血。该技术从理论上讲操作简便，局麻、椎管内麻醉或全麻均可应用。但手术不定型，操作困难时所需时间较长，单纯区域麻醉患者较难耐受长时间固定体位 所致的不适并增加患者的应激反应。
采用全麻可使麻醉操作简单化，也无需顾虑应用肝素潜在硬膜外腔出血的危险。硬膜外麻醉下手术可能对严重肺通气功能减退的患者有利。因此，麻醉选择上应权衡利弊，对多数患者来说，气管插管全麻为较合理之选择。麻醉处理要求做到诱导平稳，维持适度的较深麻醉。
术中积极主动地施行控制性降压。术中阻断主动脉次数多，而时间短。但在腔内支架释放前的一过性低血压和释放后气囊扩张形成的血压波动，对原有的高血压和心脏病患者会造成危险。一方面容易导致支架-人工血管复合体的脱落和移位;另一方面可能导致主动脉夹层形成和主动脉瘤破裂。心肌后负荷的突然增加可能引起急性心脏扩张，左室内压增高，左室功能抑制和肺水肿。国外有报道，用一过性心脏停搏或心室颤动来防止血流对腔内血管冲击造成的移位 ［4］ 。将血压降至75～85/45～55mmHg以下即可满足支架释放和球囊扩张的手术要求，但大幅度的血压波动，对原有缺血性心脏病会患者构成威胁。因此，需要麻醉医师快速调控血压，防止长时间低血压引起心脑血管并发症。术毕要在一定的麻醉深度下进行气管拔管，并给予疼痛治疗，减轻应激反应。
参考文献
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（收稿日期:2004-06-22）
作者单位:063020河北省唐山钢铁集团公司医院
（编辑毅 文）