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首页资料库在线期刊中华现代外科学杂志2004年第1卷第1期

腹腔镜意外胆囊癌切除术13例诊治体会

来源:中华现代外科学杂志
摘要:自1992年8月~2002年7月,笔者10年间共收治腹腔镜意外胆囊癌切除术患者13例。术前均经B超诊断为慢性胆囊炎,胆囊结石。2治疗情况均在全麻下行腹腔镜胆囊切除术,术中均能较顺利的切除胆囊。术中及术后均经病理检查诊断为胆囊腺癌,其中乳头状腺癌5例,低分化性腺癌8例。...

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   自1992年8月~2002年7月,笔者10年间共收治腹腔镜意外胆囊癌切除术患者13例。并进行了长达10年的随访,现报告如下。

   1 临床资料

   1.1 一般资料 全组13例,其中男5例,女8例,年龄55~76岁(中位年龄64岁)。病史最长23年,最短8年,平均11年。术前均经B超诊断为慢性胆囊炎,胆囊结石。

   1.2 治疗情况 均在全麻下行腹腔镜胆囊切除术,术中均能较顺利的切除胆囊。出血10~80ml,平均30ml,手术时间25~100min。平均42min。术中及术后均经病理检查诊断为胆囊腺癌,其中乳头状腺癌5例,低分化性腺癌8例。胆囊内有菜花样肿物4例,最大为5.0cm×3.2cm×2.0cm。术后曾不规则用化疗药物者7例。全组患者均未进行放疗。 

   2 结果

  对全组病例均进行定期随访。发生脐部Trocar穿刺孔处有肿块者5例(38.4%),肿块大者5cm×3cm×3cm。小者2cm×1cm×1cm。肿块出现时间早者在术后2周,晚者在术后半年。肿块质地较硬,不能移动。其中2例有多个肿块。5例脐部肿块均经病理检查诊断为转移性腺癌。术后存活时间最短4周,最长10年。其中术后存活4周1例,3个月3例,4个月1例,5个月2例,6个月2例,10个月1例,1年1例,1年半1例,10年1例。1年内死亡11例(84.6%)。

   3 讨论

   1777年Stoll第一次报告了3例尸体解剖时发现的胆囊癌。1800年Hochenegg成功施行了胆囊癌切除术。胆囊癌一般无特殊的临床症状,因大部分患者伴有胆囊结石,故临床表现酷似胆囊炎、胆石症,术前诊断较为困难。在临床上因诊断胆囊良性疾病而行胆囊切除术,且在术中或术后诊断为胆囊癌者称为意外胆囊癌(Unexpected Gallbladder Carcinoˉma,UGC)Varshney(2002) [1]  报告在117840例因胆囊良性疾病而在行胆囊切除术中,发现意外胆囊癌409例(0.35%)Wysock报告2017例腹腔镜胆囊切除术中发现意外胆囊癌6例(0.29%)。其中在正常胆囊壁1831例中发现意外胆囊癌4例(0.22%),胆囊壁增厚186例中发现2例(1.0%),因胆囊周围炎症严重和胆囊壁增厚而中转剖腹109例中发现2例(1.8%)。国内文献报告意外胆囊癌为0.12%~3.86%。胆囊癌的预后较差。80%的患者于诊断1年内死亡。术后5年存活率为0~7%,偶有超过10%的报告 [2]  。

   若胆囊癌肿瘤限于粘膜存在,单纯胆囊切除术即可达到根治目的,毋需清扫淋巴结。肿瘤侵及胆囊壁肌层,(T 2 )以外或已发生更远处转移的进展期胆囊癌则需行胆囊切除术,扩大根治术,姑息切除术和(或)引流术等。

   Behari(2003) [3]  报告357例胆囊癌手术结果,其中单纯胆囊切除100例,广泛切除42例,为研究广泛切除是否能提高生存率,广泛切除范围包括2cm的肝楔形切除和淋巴结清扫19例,胆管切除6例,肝右叶切除2例,邻近脏器和(或)胆总管切除15例。病理检查Ⅰ期2例,Ⅱ期3例,Ⅲ期29例,Ⅳ期8例。Ⅰ期和Ⅱ期的5年生存率为80%,Ⅲ期为28%,Ⅳ期为0%,凡淋巴结阳性者均不能生存5年。在胆囊癌的扩大根治术中,仅43%可获得切缘阴性的结果(R0切除),凡R0切除和淋巴结阴性者预后较好,能获得长期生存的机会,切缘阳性和伴有淋巴结转移者即使行扩大切除,其预后仍不佳,肿瘤侵及深层者亦然 [3]  。

   本组5例(38.4%)在术后发生脐部Trocar穿刺孔处肿瘤转移最早为术后2周,最晚为半年。文献报告腹腔镜脐部Trocar穿刺孔转移时间最早为7天,最长为10个月。经腹腔镜转移是一种新的癌细胞种植形式,CO 2 气体有利于癌细胞的生长,术中电 切、电凝时发出的烟雾中可含有癌细胞。气腹时腹内压增高,易使癌细胞扩散,穿刺孔的“烟囱”效应更可使癌细胞高度聚积,易于种植。钳夹胆囊时压力可达1500kPa,这就使胆囊形成亚临床穿孔,增加癌细胞的脱落机会。器械表面粘溅上的癌细胞与创口密切接触也易在创口种植 [5,6]  。为避免术中癌细胞种植,以下几点有助于预防:(1)气腹的压力不宜过高,一般在1.33kPa则可,有条件时可改用氧气充气;(2)电切、电凝时采用瞬间通电,不宜持续通电,尽可能地减少烟雾,有烟雾时尽可能地吸出;(3)胆囊床要全面均匀地电凝,不要遗留;(4)切下的胆囊标本放在尼龙袋中后再拉出,避免与创口直接接触;(5)用抗癌药物和生理盐水冲洗术野;(6)术后进行化疗和放疗。

   本组病例均经腹腔镜胆囊切除术,除7例在术后行不规则化疗外,其余均未进行特殊治疗。1年内死亡11例(84.6%),2年内死亡1例(7.7%),1例存活10年,该病例术后未进行特殊治疗和化疗。有关腹腔镜意外胆囊癌切除术后的大宗资料较少,本组又仅13例,难以深入分析。故有待进一步研究,才能作出较客观的评价。

   参考文献

   1 Varshney S,Buttirni G,Gupta R,et al.Incidental carcinoma of the gallˉbladder.Surg Oncol,2002,28:4-10.

   2 顾树南,李清潭.胆道外科学,兰州:甘肃科学技术出版社,1994,437-441.

   3 Behari A,Sikora SS,Wagholikar GD,et al.Longterm survival after exˉtended resections in patients with gallbladder cancer.J Am Coll Surg,2003,196(1):82-88.

   4 Lundberg O,Kristoffersson A.Open versus laparoscopic cholecystectomy for gallbladder carcinoma.J Hepatobiliary Pancreat Surg,2001,8:525-529.

    5 顾树南,姜宁西,何毅,等.腹腔镜胆囊切除术后腹壁套管穿刺孔处癌瘤种植2例报告.腹腔镜外科杂志,1997,2(1):15-16.

    6 顾树南,李发智,王湘辉,等.电视腹腔镜胆囊癌切除3例报告.新消化病学杂志,1996,4(12):120.

   (收稿日期:2004-06-25)

   作者单位:1200052上海解放军第455医院消化肿瘤科  

   2730050兰州军区总医院普外科

   (编辑一 凡)

  

作者: 顾剑锋 顾树南 2005-10-6
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