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【摘要】 目的 为探讨低位直肠癌保肛手术的可行性。方法 回顾分析低位直肠癌保肛手术45例的治疗资料，其中行低位前切除术24例，超低位前切除术9例，Bacon术4例，Parks术8例。结果 术后出现并发症吻合口出血4例，吻合口漏5例，切口感染2例。术后随访1～7年，局部复发率为15.6%，5年生存率53.3%;而同期Miles术式分别为13.7%，58.6%两者结果相差无几。结论 认为保肛手术只要完善患者病情的术前评估，严格合理地选择手术适应证，实施全直肠系膜切除术，低位直肠癌保肛手术是可行的。
关键词 低位直肠癌 保肛手术 临床分析
Clinical analysis of anus-retained operation in low rectal cancer
Hu Shaoyong，Li Bing，Li Ming，et al.
The General Hospital of Non-freeous metals CO.Huangshi，Hubei435005.
【Abstract】 Objective For the aim of probing into the reasonability of auns-retained operation for low rectal cancer.Methods The clinical data of45cases with low rectal cancer who were subjected to the anus-retained operaˉtion were retrospectively analyzed.The low-anterior excision was performed in24cases，the ultralow-anterior excision in9cases，Bacon’s operation in4cases，Parks’operation in8cases.Results After the operations，anastomotic compliˉcated bleeding occurred in4cases，leakage in5cases，in2cases incision infection.Follow-ups period were1～7years，the local recurrence rate was15.6%，the5-year survival rate was54%;at same time the local recurrence rates were58.6%，the5-year survival rates were13.7%in Miles’operation，the total mesorectal excision should be perfoemed to treat low rectal cancer，two results deffers very little.Conclusion It is feasible to perform the anus-retained operation if the preoperative assessment for patient’condition are perfect and the indications for the operation are strictly and properˉly.Key words low rectal cancer anus-retained operation clinical analysis
低位直肠癌一般指直肠下1/3部位、距肛缘8cm以内的肿瘤。传统的治疗方法使患者常不能保留肛门，生存质量低下。在临床工作中感到随着人们对生活质量期望值提高，能否保留肛门往往是很多患者首先考虑的问题，由于许多患者对切除肛门怀有恐惧感，致使病情加重才不得已接受手术治疗，而这时已错过相适应的治疗手段而大大增加了治疗的难度，对预后亦产生不良影响，有的甚至干脆拒绝治疗。根据目前患者要求保肛的愿望愈来愈强烈，随着对直肠解剖、直肠癌病理、癌细胞生物特性的认识的不断深入，我院在总结以往治疗经验的基础上，借鉴国内外同仁的先进经验和技术，结合吻合器的使用，对低位直肠癌保肛手术治疗进行有益的探索。我科近年来对45例低位直肠癌行保肛手术治疗，手术严格按照直肠系膜全切除（total mesorectal excision，TEM）原则进行，总体效果良好，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 临床资料 本组男27例，女18例，年龄27～73岁，平均年龄52.1岁。肿瘤下缘均位于腹膜返折以下，距肛缘4～8cm，组织学分类:管状腺癌22例，乳头状腺瘤13例，粘液腺癌6例，未分化癌4例，改良Dukes A期22例，B1期10例，B2期5例，C1期8例。溃疡型14例，隆起型25例，浸润型6例。
1.2 治疗方法 低位前切除术（低位Dixon术）24 例;超低位前切除术（癌肿距肛缘4cm以内）9例;其中手工吻合12例，吻合器吻合21例;肛管内结肠肛管吻合术（Parks术）8例;Bacon术4例;本组13例（B2期5例，C1期8例）于术前两周放疗。所有病例均术后定期化疗（MOF方案）。
2 治疗结果
全组病例无手术死亡，术后出现吻合口出血4例，吻合口漏5例（超低位前切除术3例，Parks术2例），3例行横结肠造口，吻合口旷置，瘘口愈合后关闭。切口感染2例，经抗炎及换药后痊愈。术后1年内吻合口狭窄4例（Parks手术2例，Bacon手术2例），局部复发7例。术后随访1～7年，近期死亡4例，1例死于肝转移，1例死于职业矽肺病，2例死于脑血管意外。其中5年生存24例占53.3%，局部复发率15.6%，而同期Miles手术的分别为58.6%，13.7%。两者结果相差无几。术后半年，29例排便功能基本恢复正常，为64.4%，11例排便功能较差，为24.4%，5例排便功能差，为11.1%（主要表现为大便不能控制或无便意）。
3 讨论
直肠癌保肛手术的可行性临床研究已得到广泛证实和认可。近年来大量的研究表明直肠癌的浸润相对较慢，多组大样本临床病理资料也表明:直肠癌向远侧肠壁浸润超过2cm不足3%，主要为分化不良癌肿。淋巴转移:上段直肠癌沿直肠上动脉肠系膜下动脉及腹主动脉周围淋巴结向上转移，极少发生逆转，下段腹膜（腹膜返折为界）向上和侧方为主。大宗病例报告（1500例）发现肿瘤下缘平面的淋巴结阳性者98例（6.5%），平面以下2cm仍有淋巴结阳性者仅30例（2%）。大部分下段直肠癌只需切除全直肠系膜而行保肛手术。向远端扩散>2cm者，即使施行Miles手术也无法提高生存期。因而认为直肠癌远端切除距肿瘤下缘3cm已足够。比传统经典的必须切除5cm的原则已大大缩短，为大量的低位直肠癌保留肛门奠定了理论基础。大量的临床实践与盆底试验研究表明:只要完好地保留肛管、肛管括约肌、肛提肌，便可保留肛门，维持正常的排便功能。临床上也常见到一些看似无法保留肛门、术中充分游离直肠后，便能保留肛门者。原因是直肠的形状并非直行于盆腔，其下1/3贴着骶前凹陷呈弧形走行，当充分游离直肠、切断双侧直肠侧韧带以后，可延长3cm左右，为保留肛门手术提供了有利的条件;加之随着吻合器的应用，使原来部分因患者盆腔狭窄、体胖，手工无法进行的结直肠吻合变得不再困难，使低位直肠癌保肛手术范围进一步扩大。
保肛手术首先是根治性，其次是保留肛门，要根据肿瘤的分化程度不同、病理分期、距肛缘的距离及患者的全身情况作综合分析。对于距肛缘较近的癌肿还应视直肠充分游离后（直肠的骶曲游离后有所延长）能否达到保肛的基本要求，再作决定。术前应向患者及家属交代术中有变更术式的可能性。选择病例要慎重。有文献报道局部复发率，按分期C期>B 期>A期，按形态，浸润型>溃疡型>肿块型逐次增高。我们在选择病例、手术术式也严格尊重此规律。术前应常规行直肠指诊、病理、直肠腔内超声、盆腔CT及全身检查 ［1］ ，根据患者的癌灶部位、下缘距齿状线的距离、恶性程度、淋巴结肿大和局部浸润的范围等各方面因素综合分析，谨慎地选择病例，严格掌握手术指征，既要提高术后的生存质量，又保证了手术的彻底性。我们认为:（1）DukesA期、B期及部分C期病例;（2）中、高分化程度的管状或乳头状腺癌;（3）距齿状线>3cm;（4）肿瘤较小，隆起型，未侵入肌层，是较适合选择保肛术式的，对个人保肛愿望强烈，术前经放疗肿块明显缩小，可适当放宽手术适应证。但保肛的绝对禁忌证是:（1）肿瘤侵犯了肛门括约肌丛;（2）肿瘤与盆腔浸润固定并扩散至邻近器官如前列腺、膀胱、阴道等;（3）癌肿下缘距齿状线<3cm ［2］ 。1982年，英国学者Heald等首次全直肠系膜切除术，对于降低中下段直肠癌根治术局部复发率具有重要意义，1992年他们又报告152例直肠癌患者按原则实施直肠癌根治术，局部复发率仅2.6%，TEM原则在直肠癌的根治中得到了广泛的应用 ［3］ 。其要点是:在直视下进行锐性分离，保持盆腔筋膜所包裹的直肠膜的完整无损。沿盆筋膜脏层与壁层之间锐性分离，避免损伤脏层和壁层，且一并切除肿瘤下5cm的直肠系膜。是降低局部复发的有效措施。因为即使淋巴结尚未受侵，直肠系膜内亦常隐藏着腺癌细胞巢，而传统的钝性分离直肠的操作方法，不但直肠系膜切除不全，导致癌细胞的残留，而且极易引起癌细胞的扩散、种植 ［3～5］ 。因此我们在手术中充分应用此原则。保肛手术缩小了腹膜返折下方的切除范围，除肛门内外括约肌、肛提肌和坐骨直肠窝脂肪组织外，与Miles在腹腔内的淋巴结清扫范围是一致的，为保障保肛手术的根治效果，应清除上方3站以内及侧方的淋巴结，否则易残留转移淋巴结。同时下切端应该足够，DukesA或B1期，高、中分化腺癌、隆起型，侵犯肠管周径1/2以内者，下切缘1-3cm;DukesB2或C期，低分化腺癌，侵犯肠管周径1/2或浸润型未分化癌、粘液细胞癌下切缘5cm ［4］ 。注重无瘤操作观念，切开腹壁时应予切口保护，动作轻柔，避免接触原发灶，以多层纱布包裹隔离肿瘤，近端拟切除肠管用纱条阻断，向远端肠腔内注入1000mg5-FU，由远至近清扫淋巴结;在吻合前对保留段直肠腔洗必泰溶液500ml反复冲洗，清除脱落的肿瘤细胞和粪汁，以减少盆腔污染和吻合口复发的危险;上下切缘行快速冰冻切片，如切缘阳性应做补充切除或做好放弃保肛手术转行Miles手术的准备等，本科曾有3例术中发现不适宜保肛而转行Miles手术。直肠充分游离后癌灶下缘距齿状线不少于6cm，切除肿瘤远侧3cm正常直肠后，倘若肛提肌、肛管括约肌和肛管无损时可考虑保肛手术。残留直肠在2～3cm时可考虑双吻合器吻合，如前切除术低位吻合有困难或吻合失败，可以行肛管结肠吻合术补救，如遇过于肥胖、骨盆狭小、视野无法暴露或残留直肠小于1cm而无法吻合者，应选做Parks手术。术后排便功能以前切除术恢复最佳，由于无法完整保留肛门括约肌及肛提肌，Parks和Bacon术式较差，但患者的心理基本能承受。
预防吻合口漏是提高保肛手术疗效极为重要的，应着重注意以下几点:（1）做好术前准备，术前常规肠道准备、抗菌和改善患者的贫血、营养不良等身体状况。（2）吻合口血供:行低位直肠癌切除时，断端游离不宜过长，且注意保护左结肠动脉升支，否则因局部血运不足而易瘘。（3）吻合口张力，保证肠管血供的同时，应充分游离左半结肠，使降结肠有足够的长度，在无张力的情况下吻合。（4）吻合技术，使用吻合器时应注意选择合适的口径吻合器，口径过粗易损伤肠管致吻合口漏;术中应分离和清除两断端肠管予吻合处2cm内的脂肪组织及疏松结缔组织，以免断端闭合不全或切割不全;动作准确轻柔，切忌暴力;吻合过程中应注意中间切勿夹杂组织，旋转达到合适的松紧度时，要快速击发，缩短压榨时间;完成吻合，取下吻合器，检查上下切缘是否完整，切割或吻合不理想时，应及时加强缝合。（5）保持畅通的骶前引流，术后负压吸引，及时吸尽盆腔积液，预防盆腔感染，并可通过观测引流液及时发现吻合口漏，及时治疗。根据各个患者的不同情况作针对性治疗，不可任意扩大直肠癌保留肛门手术的指征，不能过分依从患者本人的主观意愿，要告诉不适宜保肛患者应面对现实，从自身病情出发，如盲目保肛，短期内复 发同样无生存质量可谈，至癌症晚期生存质量更差，我们体会到如果要选择保肛手术，将腹股沟淋巴结细胞学检查列为常规是非常重要的，即使未发现腹股沟淋巴结肿大也要行细胞学穿刺检查，如果出现腹股沟淋巴转移，即便其他条件符合，也要坚决放弃而应选择Miles术式。有文献报道 ［6］ ，直肠癌出现腹股沟淋巴转移（Inguinal lymph node metastases ILNM）常伴有远处转移如肝、肺或（和）盆腔复发，发生率为84.2%，与我们的临床经验相符。术前放疗适用于直肠癌DukrsB2期或C期患者，手术前放疗可缩小肿瘤体积，提高手术切除率，可降低癌细胞活性和肿瘤分期，减少局部蔓延复发和手术操作造成的种植和扩散，降低淋巴结转移率，从而减少局部复发率，提高生存率。专家认为保肛手术后肿瘤肠段早已切除，近端正常肠段拉下行吻合，放疗将吻合口置于照射中，放射性直肠炎和吻合口狭窄的发生率明显增加，对外科医生则是处理比较困难的并发症和后遗症，有的还需手术探查 ［7］ ，因此更推崇术前放疗 ［2］ 。只要在医疗实践中不断积累经验，总结教训，完善术前评估，严格掌握适应证，进行合理的手术操作，低位直肠癌的保肛治疗是可行的。
参考文献
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作者单位:435005湖北省黄石市有色金属公司总医院
（收稿日期:2004-07-05）
（编辑江 风）