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【摘要】 目的 探讨原发性胆囊癌的发病原因、诊断及治疗。方法 回顾分析原发性胆囊癌46例。结果 术后因肝功能衰竭死亡1例，有轻度胆漏2例，余均顺利出院。随访28例，Ⅰ期5例存活至今;Ⅱ期16例中10例存活，5例发生远处转移，1例因其它疾病死亡;Ⅲ期6例中2例至今存活，4例死亡;Ⅳ期1例已死亡。结论 胆囊结石是胆囊癌的高危因素。B超、CT及MRI检查是诊断本病的主要手段。根治性手术是胆囊癌的主要治疗方法。
关键词 胆囊癌 病因 诊断 治疗
Clinical analysis of46cases of primary gallblajjer cancinoma
Zhu Jian，Xu Ji.
Department of General surgery，Affiliated Xinhua Hospital，Shanghai Senond Medical University，Shanghai200092.
【Abstract】 Objective To investigate the etiology，diagnosis and treatment ofprimary gallbladder cancer.Methˉods Retrospectively analyze46cases of gallbladder cancer.Results All cases are discharged uneventfully except that one died of postoperative liver failure and2cases of slight biliary leakage.There are28follow-up cases.5cases of stageⅠare alive so far.In16cases of stageⅡ，10are alive，5with distant metastasis and1died of other disease.In6case of stageⅢ，2are still alive and4died.One caseofstageⅣhasdied.Conclusion Gallbladder stone is a high risk factor for gallbladdercancer.Bscan，CTandMRIexaminations are the main means of its diagnosis.Radical operation is the main treatment for gallbladder cancer. Key words gallbladder cancinoma etiology diagnosis treatment
原发性胆囊癌虽然总体发病率不高，但在我国消化道肿瘤中居第5～6位，且为胆道肿瘤首位。尤其是近年来，我国大部分地区呈现递增趋势，其发病绝对数明显增加。而原发性胆囊癌又存在恶性程度高、早期诊断较困难、根治机会少、预后差的特点，故加强对原发性胆囊癌早期诊断、早期治疗具有十分重要的意义。近年来，随着分子生物学及现代影像学的迅速发展、根治手术的应用，胆囊癌的5年生存率有了较明显地提高。
1 资料与方法
1.1 一般资料 我院自1994年至今共收治原发性胆囊癌病人46例，其中男16例，女30例，男∶女=1∶1.88。年龄最小42岁，最大79岁，平均60.2岁。
1.2 临床表现 本组病例中45例有右上腹痛，表现为持续性胀痛，同时伴有发热20例，黄疸13例，发现腹部肿块2例。
1.3 诊断 46例病人中36例术前考虑为胆囊癌。所有病人均行B超检查。有36例报告为胆囊占位，6例报告为胆囊结石，4例报告为胆囊息肉;38例患者行CT检查，36例提示胆囊占位考虑胆囊癌。所有病人均手术证实为胆囊癌，其中30例合并胆囊结石。
1.4 手术方法 行单纯胆囊切除术8例，胆囊切除+胆囊床肝组织部分切除10例，胆囊切除+胆囊床部分切除+区域淋巴结清扫15例，另有扩大肝右叶切除4例，姑息性手术（胆总管引流术）4例，探腹活检术5例。
1.5 术后病理类型及分期 按国内常用分型，腺癌40例，鳞癌2例，腺鳞癌4例。根据1976年Nevin等对原发性胆囊癌的分期 ［1］ ，Ⅰ期5例，Ⅱ期16例，Ⅲ期10例，Ⅳ期9例，Ⅴ期6例。
2 结果
术后因肝功能衰竭死亡1例，有轻度胆漏2例，经保守治疗后痊愈，余均顺利出院。随访28例，Ⅰ期5例存活至今;Ⅱ期16例中10例存活，5例发生远处转移，1例因其它疾病死亡;Ⅲ期6例中2例至今存活，4例死亡;Ⅳ期1例已死亡。
3 讨论
3.1 胆囊癌的相关因素囊癌病人多有胆囊结石并存，国内资料为20%～83%，国外报道为50%～70% ［2，3］ 。本组病例中有30例伴有胆囊结石。一般认为结石的机械性刺激和胆囊的慢性炎症，可使粘膜在反复损伤—再生修复的过程中出现上皮异化，进而发生癌变。有关胆囊癌前病变的研究已证明，粘膜不典型增生与胆囊癌变高度相关，癌变率可达4%～11% ［4］ 。胆道梗阻或感染可使胆酸转化为更活跃的物质，如去氧胆酸和胆石酸是同多环芳香碳氢化合物致癌因素有关的物质。有研究表明，胆囊结石的最大直径>2cm即为胆囊癌的高危因素 ［5］ 。胆囊息肉样变是一组胆囊壁向囊腔隆起的局限性病变，分为真性肿瘤和假性肿瘤两种。真性肿瘤包括腺瘤、乳头状瘤、纤维瘤、血管瘤等;假性肿瘤包括胆固醇性、炎性、增生性等。腺瘤具有明显的恶变潜能，是一种癌前病变，存在从腺瘤→不典型增生→原位癌→浸润性癌的过程。胆固醇性息肉一般认为不会发生癌变。胆囊息肉中恶变报道为5.9%～8%左右 ［6，7］ 。
胆囊腺肌症是一种增生性疾病，主要以胆囊粘膜和肌层增生为特点，形成壁内憩室、囊肿和罗阿窦增多。以往认为胆囊腺肌症无恶变可能，但最近有学者认为胆囊腺肌症也是一种癌前病变，并提出B超诊断发生胆囊壁增厚或不规则均应切除胆囊 ［8］ 。另外，在胰-胆汇合处先天性畸形中，由于胰液的返流，胆汁中的卵磷脂被胰液中的磷酸脂酶A 2 水解产生脱脂酸卵磷脂，从而损伤细胞膜，使上皮细胞变性，不典型增生致癌变。 胆囊癌的发生同地域、人种也有关系，在南美国家、地中海地区及日本发病较多。同时胆囊癌可能同女性激素有关，女性发病率明显高于男性，本组中女性占65%。50～70岁的老年人发病率高，本组平均60.2岁。
3.2 胆囊癌的诊断及误诊原因 由于胆囊癌缺乏特异性表现，术前诊断主要依靠B超、CT及MRI检查。从目前情况看，在各种影像学检查方法中，仍以B超对胆囊的确诊率高，一般在89%左右。近年来超声内镜检查在临床上开始普及应用，利用高频探头隔着胃或十二指肠对胆囊扫描，能判断胆囊壁各层结构受肿瘤浸润的程度，有助于分期、指导手术治疗，极大地提高胆囊癌的早期诊断水平。
CT检查对肿瘤的形态、部位、大小、良恶性区分 及肝脏和淋巴结转移更有优势，螺旋CT在观察胆囊壁的早期改变情况明显好于超声。而磁共振胆胰管造影（MRCP）作为一种无创检查，不受胆道梗阻限制，成功率高。其它如经皮肝胆道镜检查、经皮肝胆囊双重造影，临床应用不多。由于胆囊癌迄今未发现特异性肿瘤标志物，所以肿瘤标志物检测只作为诊断胆囊癌的参考。
在本组病例中，术前诊断为胆囊癌仅30例，误诊率高，主要考虑以下几个方面:（1）胆囊癌早期症状隐匿、缺乏特异性表现，临床医生往往满足于胆囊结石及息肉的诊断，对胆囊癌认识不足;（2）胆囊癌同胆囊结石关系密切，由于病人畏惧手术，对胆囊结石多采取保守治疗，使癌变得以发展，难以发现;（3）缺乏简便、准确、高效的特殊检查方法。由于B超易受腹壁肥厚及肠管积气等影响，早期胆囊癌较难检出，在合并胆囊结石或胆囊萎缩时更加困难。其次，B超对胆囊的诊断率还同机型和检查者技术水平有关。还要注意的是，术中应对病变的大体标本进行细致观察，以免遗漏，必要时对可疑病灶送冰冻切片检查。
3.3 胆囊癌的治疗 （1）手术治疗:胆囊癌的手术治疗已有100多年的历史，但至今未取得满意的效果。在目前胆囊癌病人中仅有20%～30%有机会行根治性切除。胆囊癌手术方式的选择取决于肿瘤的临床病理分期。以往传统认为，对NevinⅠ、Ⅱ期行单纯胆囊切除即可，Ⅲ期可行包括区域淋巴结清扫和肝楔形切除在内的根治性胆囊切除性，Ⅳ、Ⅴ期已无手术价值。近年来随着胆囊癌病人逐渐增多，对胆囊癌研究的深入，又提出了新的看法。Waghoˉlikar ［9］ 认为早期胆囊癌中粘膜原位胆囊癌可仅行胆囊切除术，已浸润肌层时需行扩大胆囊切除，因为肿瘤浸润至肌层易致局部区域复发。Chijiiwa ［10］ 提出肿瘤侵犯胆囊壁肌层结缔组织未至浆膜或肝脏，由于存在淋巴结转移、神经周围浸润，除切除胆囊外，还需行胆囊床的肝组织切除和扩大淋巴结清扫。对于NevinⅣ、Ⅴ期的病人，Todoroki ［11］ 等主张行扩大切除术，即清扫肝十二指肠韧带淋巴结、胰十二指肠后上淋巴结、腹主动脉周围淋巴结和腹主动脉下腔静脉淋巴结，再行肝中叶、扩大右半肝或肝三叶切除，有时加做临近浸润脏器部分切除，取得较好疗效。需要提出的是，所有怀疑胆囊癌的患者均应行开放胆囊切除术，以免LC时肿瘤污染腹腔及腹壁，导致肿瘤术后快速复发。而已行LC且肿瘤局限于粘膜的胆囊癌，如果没有胆囊破裂、胆汁外溢，可以保守观察 ［12］ 。（2）综合治疗:放疗被认为是一种有效的辅助治疗手段，Houry ［13］ 等报道放疗是有效、安全的，值得进一步普及。胆囊癌的化疗应用尚不广泛，也缺乏行之有效的方案。但胆囊癌肝转移时，以肝动脉加门静脉化疗栓塞术和肝固有动脉栓塞术为主的介入治疗，有一定疗效。放、化疗联合使用可以控制全身转移，且放疗效果可以因一些放射增敏剂如5-FU的使用而提高。
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13 Houry S，Haccart V，Huguier M，et al.Gallbladder cancer:role of radiaˉtion theraty.Hepatogastroenterology，1999，46:1578.
作者单位:200092上海第二医科大学附属新华医院普外科
（收稿日期:2004-07-09）
（编辑日 强）