胃肠错吻的诊治

　　【摘要】 目的 探讨胃大部切除术-胃回肠错吻的诊治方法。方法 对胃大部切除术-胃回肠错吻的临床资料结合文献作回顾性分析。结果 该例患者经胃肠钡剂检查，被确诊为胃大部切除术-胃回肠错吻。该病人经再手术纠正胃回肠错吻而被治愈。结论 BⅡ式胃大部切除术后出现顽固性腹泻，并有大量未消化食物时，应考虑胃回肠错吻。消化道的钡剂造影常能确诊。再手术重建消化道能治愈该病，但围手术期应进行营养支持并纠正机体内环境的失调。

　　关键词 胃切除术 胃回肠吻合术 并发症

　　The diagnosis and treatment of erroneous gastroileostomy  following BillrothⅡgastrectomy   Li Guanhua.

　　Department of General Surgery，Beihai People’s hospital，Guangxi Beihai536000.

　　【Abstract】 Objective To investigate the methods of diagnosis and treatment of erroneous gastroileostomy which taken place at BillrothⅡgastrectomy.Methods Analysis of a patient’s clinical data was made with literature review.Reˉsults A male，34years old patient who suffered from erroneous gastro-ileal anastomosis for three month was diagnosed by gastrointestinal barium examination.The man was healed by re-operation，correcting the erroneous gastroileostomy.Conclusion R
efractory diarrhea with a lot of undigested food after BillrothⅡgastrectomy must consider the diagnosis of erroneous gastroileostomy.Identified diagnosis often can be made by gastrointestinal barium examination.Erroneous gasˉtroileostomy can be healed by alimentary reconstruction，but the nutritional support and correction of the internal environˉment imbalance should be taken during the peri-operative period.Key words gastrectomy gastroileostomy complication  

　　在我国，BⅡ式胃大部切除术仍是手术治疗消化性溃疡的主要术式，术中胃回肠错吻的事实时有发生，其原因是手术者对空肠起始部位的定位不准确，尤其是腹肌紧张，显露不佳时，或者腹内有粘连、肠旋转不良时。胃回肠错吻术后出现的消化不良和营养障碍常被误诊为“腹部手术后胃肠功能紊乱”，从而造成更进一步的误诊误治，病人往往衰竭死亡。现就1例胃回肠错吻的临床资料并结合文献作回顾性分析。

　　1 病例资料

   　 患者，男，34岁，因胃大部切除术后3个月，反复腹泻1个月，于1999年3月29日入院。该病人于3个月前因“胃穿孔”在某镇医院作胃大部切除术，术后恢复顺利，但术后约2个月始常出现稀烂便，每天1～2次或2～3天1次，间或有便秘交替出现，常解出未消化食物，乏力，食欲差，渐消瘦，入院前1周出现头晕眼花，乏力加重，面部及四肢水肿。以“胃肠错吻”收住院。入院检查:脉搏37次/min，营养差，慢性病容，头颈胸未见异常。腹稍胀，对称，可见右中上腹经腹直肌切口疤痕，腹软，肝脾未触及，移动性浊音可疑，肠呜音亢进。实验室检查:血常规:红细胞3.04×10 12  /L，血红蛋白89g/L，白细胞6.91×10 9 /L，血细胞压积26.4%;尿常规无异常;大便常规:脂肪球（++），潜血阴性;肝功能:谷丙转氨酶16U/L，碱性磷酸酶100U/L，白蛋白26g/L，球蛋白17g/L，总胆红<20μmol/L;血清钾、钠、氯、钙无异常。胃肠钡餐:残胃炎;未排除残胃溃疡;钡剂在输入段空肠充盈20cm，在输出段通过顺利，约15min进入结肠。胃镜:残胃吻合口炎;吻合口线头残留。心电图:窦性心动显著过缓，心房和心室率30次/min，阿托品试验1.5mg后，最高心率为100次/min。入院后做术前准备:（1）营养支持:流质或半流饮食和经外周静脉的营养支持，使用白蛋白、脂肪乳、全血、多种维生素、微量元素、谷氨酰胺制剂（谷参肠安）等。（2）口服阿托品0.3mg，每天3次，用以对抗窦性心动过缓并减慢胃肠运动以增加营养物质在回肠和结肠的消化吸收时间。（3）静脉应用西米替丁，以对抗胃液的高分泌。（4）到原手术治疗的医院取到手术记录，其记录的术式为Ⅱ式胃大部切除术+输入输出空肠襻侧侧吻合。本病人经术前24天支持治疗后，全身情况明显改善。术前诊断为“胃肠错吻”，于入院的第25天在全麻下剖腹，见胃肠吻合口距回盲30cm，距该吻合口15cm的回肠输入输出段有侧侧吻合口，侧侧吻合口的近侧小肠稍变小，肠壁变薄。做两吻合口切除，胃空肠端侧吻合，回肠端端吻合，术后恢复顺利，术后第3天食流质，术后第14天治愈出院，随访2年无异常。

　　2 讨论

    　2.1 胃回肠错吻对机体的影响 胃回肠错吻后，其输出襻表现为短肠综合征;而输入襻表现为盲襻综合征。这两个综合征共同的主要表现为腹泻，腹泻原因是:（1）食物和胃液在较短的回肠内不能充分消化吸收，进入结肠后，部分食物经细菌酵解后形成小分子物质、毒性产物，前者使结肠腔内渗透压升高、水分增多;后者刺激粘膜使渗出增加、吸收减少。（2）正常情况下原生胆汁酸在回肠下端、在细菌，尤其是厌氧菌的作用下转变为游离型去氧胆酸及石胆酸，再被小肠上皮细胞吸收。但胃回肠错吻后，输入襻所形成的盲襻内有大量的厌氧菌，使胆汁酸提前转变，未能和食物中脂肪作用形成微囊;并且，由于大量细菌形成的酸性肠内环境使胰酶受抑制，阻碍脂肪及脂溶性物质的消化吸收，从而出现脂肪痢。（3）幽门功能的丧失及肠捷径手术后的胃液高分泌状态也是造成腹泻的原因 ［1］  。长期腹泻造成营养物质的消化吸收障碍及水电解质丧失，导致热卡不足、贫血、低蛋白血症、水电解质紊乱、体重减轻、免疫力下降。也可以出现低血容量、低血钠、低血钾、多种维生素及微量元素缺乏等表现 ［2］  。本例病人术后2个月才明显出现腹泻，其原因是胃肠吻合口以下的回肠较长，并有输出输入段肠管侧侧吻合，使消化吸收面积增大，能对流质和半流为主的少量饮食勉强适应，但术后2个月后，随着食量的增加及肠道菌丛失调的加重才出现明显的腹泻。另外，短肠造成胆盐池的逐渐耗竭也是术后2个月才出现明显腹泻的原因。关于本病引起窦性心动过缓现象，可能与广泛的小肠旷置后肠内环境改变，引起肠的传入性迷走神经兴奋有关。笔者观察到窦性心动过缓现象也见于幽门严重梗阻的病人，并同样对阿托品试验呈阳性反应。这也可能与幽门梗阻时小肠被广泛旷置有 关，其机制未明。显著的窦性心动过缓可造成心衰或心跳骤停。

    　2.2 诊断 BⅡ式吻合术后出现顽固性腹泻，进食后即可出现，大便内有大量未消化食物，就应当考虑本病。确诊可做钡餐或全消化道造影，可见:（1）输出襻短，约30cm，而输入襻冗长;（2）钡剂进入结肠的时间短，约15min，而正常约需要4h。钡餐时误诊情况可见于:（1）输入襻未能充盈或充盈较短而输出襻较长。此时可摄腹部平片，如发现腹部大片区域无充气常为错吻的佐证。（2）钡剂很快进入结肠，但结肠袋充盈不明显。此时加做钡灌肠，如很快出现钡剂“会师”征象，则有可佐证 ［3］  。鉴别诊断应排除BⅡ式吻合术后出现顽固性腹泻的、大便内有大量未消化食物的并发症，如:（1）胃肠内瘘或肠间瘘:术后常有严重腹膜炎病史，B超、CT常可见瘘周的脓肿或肉芽瘢痕。（2）早期倾倒综合征:恶心、呕吐、腹痛、腹胀、腹泻（常为暴发性）等胃肠道症状较明显，并且有血管运动症状，如出汗、心悸、面色潮红等，而胃肠错吻的腹痛、腹胀及血管运动症状不明显。

    　2.3 治疗 彻底的治疗是纠正错吻，如术后早期发现并在全身情况尚好时及时再手术，多能取得好效果。但临床上往往未能及时发现，导致错吻后的营养障碍、内环境紊乱、全身情况低下，难以承受再手术的打击，再手术后病死率可高达77% ［4］  ，因此术前必须纠正机体病理生理的改变。肠道功能不全所致的营养障碍是全身情况差的主要原因，需辅以肠外营养支持，以改善器官、组织、细胞的功能与代谢，帮助病人度过危险期，提高对手术的耐受和术后恢复能力。营养支持应根据病人的接受能力由少量开始，逐渐增加，以免加重代谢负荷，并注意补充多种维生素和微量元素，同时应纠正贫血、维持水电解质及酸碱平衡。肠内营养应根据病人残存的消化吸收能力而定，明显腹泻的应禁食。本例病人在进行肠外营养支持的同时，继续进食流质甚至半流，其量以不出现明显的腹泻加重为限。考虑到输入襻的旷置废用，缺少膳食纤维的刺激而功能下降，故给与谷氨酰胺制剂（谷参肠安），以保护肠功能，有利术后向普通饮食过渡。术后应根据机体的恢复情况，适当辅以肠外营养支持。本例术前不用抗生素，是考虑到:（1）机没有明显感染迹象;（2）输入襻所形成的盲襻虽然有细菌过度生长，但该肠袢是顺蠕动的，能把肠腔内较多的细菌及其代谢产物及时排出，并且肠腔内有胆盐存在也部分地抑制细菌的过度生长，从而形成这样一种状态:虽然盲襻内有较多的细菌生长，但内毒素吸收少、细菌移位及肠壁的损害轻。笔者在手术中见到的盲襻并没有充血、水肿、肠壁增厚等典型的盲袢表现。对窦性心动过缓用阿托品片0.3mg，每天3次，能使心率维持在60～80次/min。阿托品使用后，不能突然停用，本例病人在连续使用阿托品20天时停药，在停药的第20h（早晨4点）突然出现胸闷、心悸、头晕、咳出少量血性物。检查见面色苍白，脉搏45次/min，血压90/60mmHg。经输液、推注0.5mg阿托品后好转。其原因可能是阿托品撤药后引起的心动过缓致心衰。再手术的方式是将原吻合口切除，回肠端端吻    合，胃空肠吻合或Roux-en-Y重建;如吻合口切除 困难，可施行简便术式:在吻合口处切断输入及输出的肠段，闭合胃的原输入端，胃的输出端与十二指肠或空肠吻合。简便术式最好不用，因为残留的回肠粘膜对胃酸的耐受力较差，易发生吻合口溃疡。

　　参考文献

     　1 王吉甫.胃肠外科学，北京:人民卫生出版社，2000，607-619.

    　2 Vage V，Solhaug JH，Berstad A，et al.Jejunoileal bypass in the treatment of morbid obesity:a25-year follow-up study of36patients.Obes Surg，2002，12:312-318.

    　3 张昌乾.胃回肠错吻的原因及诊治体会.实用外科杂志，1987，7:167-168.

    　4 李世雄，贾宝全，陈小安，等.11例胃大部切除胃回肠错误吻合的教训.兰州医学院学报，1989，15:42-43.

 　　作者单位:536000广西北海市人民医院普外科

     （收稿日期:2004-06-04）

　（编辑若 木）