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【摘要】 目的 探讨背驮式原位肝移植的手术方法及其并发症的预防。方法 对1例原发性胆汁性肝硬化、1例肝癌术后复发病人实施了同种异体背驮式原位全肝移植手术。结果 术中无肝期时间分别为90min、65min，出血量分别为1500ml、3500ml，术后恢复良好。结论 背驮式肝移植手术要保留肝后下腔静脉及肝静脉，对切除病肝技术要求高，采用阻断肝下下腔静脉、肝上下腔静脉方法切除病肝，以及受体肝静脉及其肝后下腔静脉拼合的口径与供肝的肝上下腔静脉开口，及其肝后下腔静脉修剪口径吻合，可降低术中出血及移植肝静脉回流障碍并发症。
关键词 肝移植 并发症 预防
背驮式原位肝移植术（piggyback orthotopic liver transplantation，PBOLT）由于保留受体下腔静脉全长，术中无需静脉转流，避免了静脉转流引起的并发症和不必购置价格昂贵的转流泵，越来越受到重视。结合文献就我院开展的2例背驮式肝移植手术，报告如下。
1 资料与方法
1.1 病例资料
例1:女，41岁。因“全身皮肤及巩膜黄染瘙痒、乏力、失眠2年”入院。术前检查:（1）肝功能指标异常TBIL124.6μmol/L、ALP228U/L;（2）血清抗线粒体抗体（AMA）阳性;（3）肝活检组织学符合原发性胆汁性肝硬化（primary biliary cirrhosis，PBC）特征表现。确诊为:PBC。无肝移植手术禁忌证。于2004年3月22日在静脉复合麻醉下行同种异体原位背驮式全肝移植，手术历时6.5h，无肝期90min，术中出血1500ml。术后36天出院。现能正常从事家庭工作及轻体力活动。
例2:男，60岁。因“肝癌术后1年复发”入院。1年前因“原发性肝癌”行肝左外叶切除术。CT、MRI检查发现:右肝多发性占位（3处），未发现肝外转移;AFP>3000μg/ml;诊断为:原发性肝癌术后复发。术前各项检查无肝移植术禁忌证，于2004年4月29日在静脉复合麻醉下行同种异体原位背驮式全肝移植，手术历时7h，无肝期65min，术中出血3500ml。术后44天出院，随访2个月，一般情况良好。
1.2 供肝的切取、运送及修整 供肝切除采用国际通用的多器官快速联合切取技术。腹部巨大十字形切口，上起剑突，下达耻骨联合，左右到腋后线。进腹后迅速探查肝脏，并向肝表现及周围放入碎冰。钝性分离出腹主动脉下端，用粗线结扎远侧端，切开其前壁，向近心端插入前端带有气囊的多侧孔19号Foley导管，扎紧近心端索线，开始灌注UW液。同时剪开与腹主动脉紧邻的下腔静脉，使灌注液流出。解剖肠系膜上静脉，向门静脉方向插入灌注管，开始灌注UW液。然后切开胆囊底部，置入蕈状导尿管，用UW液做胆管树的灌洗，紧贴胰腺切断胆总管。在脾静脉和肠系膜上静脉汇合部切断门静脉。迅速剪开膈肌，在右心房水平切断肝上下腔静脉。此时用左手在下腔静脉后壁作上下分离，将整个肝脏连同肾脏搬出腹腔外。供肝切取后放入充满4℃保存液的无菌塑料袋内，扎紧袋口后，外加两层无菌塑料袋，分别扎紧袋口，放进保温塑料箱中，袋周围放满冰屑，用快速工具送入手术室。修肝时将供肝置入盛有UW液容器内，首先修剪下腔静脉，剪除膈肌组织，检查肝后下腔静脉，如有回流支静脉断面，予以结扎。然后在第一肝门处找出肝动脉、门静脉、下腔静脉和胆总管，修剪适当的长度后用丝线作明确标志。将修整完毕的供肝置于UW液容器内至手术台旁。
1.3 受体病肝的切除 取经双侧肋缘下连线（右至腋中线，左达腋前线），并自正中线向上延伸至剑突下的所谓奔驰切口进腹，双侧肋缘下腹腔悬吊拉钩辅助暴露术野。腹腔内少量淡黄色腹水，肝脏呈瘀胆性改变，边缘钝、质地硬、色泽暗灰、体积较常人显著增大，肝周未见明显粘连，胆囊已切除，脾脏增大。首先结扎切断肝圆韧带，电刀分离镰状韧带直至肝上下腔静脉。同时游离左冠状韧带、左三角韧带。然后游离左右肝脏脏面的韧带及粘连，解剖第一肝门的胆管并离断，游离肝固有动脉、肝总动脉以及胃十二指肠动脉的汇合点，骨骼化门静脉约7cm。再后游离第二肝门的下腔静脉韧带，直至肝上下腔静脉后壁完全游离并能通过二横指。最后游离肝右冠状韧带及三角韧带，锐性分离右肝与肾上腺之间的韧带及血管，使得整个病肝诸韧带完全游离，仅与肝后下腔静脉及其汇入的肝静脉相连。近肝门处离断肝动脉和门静脉，依次用无损伤血管钳阻断肝下下腔静脉及肝上下腔静脉，将肝采用左右翻转法，分离第三肝门，快速离断肝静脉，自下腔静脉前壁完整切除病肝，病人进入无肝期。将患者的肝静脉与下腔静脉修剪成一倒“三角形”开口，其口径约5cm、6cm、6cm，采用分段阻断法检查并修补缝合结扎第三肝门的裂口和静脉汇入口，确认肝后下腔静脉无破损及血液外溢后，等待植入新肝。
1.4 供肝置入 将供肝的肝上下腔静脉开口及其肝后下腔静脉修剪成与受体肝静脉及肝后下腔静脉拼合的倒“三角形”的形状、口径大体相仿，用3-0Prolene缝线缝合固定两下腔静脉的三角形口径的三个角，将供肝放入原肝位置，然后用每边单独连续缝合法吻合之，肝素钠液注溢该吻合口后完整缝合。再用4-0Prolene缝线将供肝门静脉与受体门静脉行端端全层自后壁转向前壁的连续缝合，静脉前后壁转角处预留0.6cm的“增宽因素”后打结，放开门静脉近端阻断钳，确认吻合口无渗血后，再松开远端阻断钳，其时松开供肝肝下下腔静脉阻断钳，自供肝肝下下腔静脉放出约300ml门静脉血以排尽血管内气体及可能的凝血块后予以双重结扎。依次放开肝上下腔静脉、肝下下腔静脉阻断钳，恢复供肝门静脉血液，结束无肝期。最后用7-0Prolene缝线端端先前壁后后壁吻合肝动脉（供肝的肝动脉带腹主动脉袖片修剪成与受体的肝总动脉与胃十二指肠动脉汇合处口径相仿），用4-0Prolene缝线端端先后壁后前壁吻合胆管，并于胆管内置入14号T管。
2 讨论
PBOLT最早于Calne于1968年提出，Tzakis于1989年首次在成人肝移植中成功地采用了该术式 ［1］ 。随着外科技术的改进，该术式已逐步成为许多肝移植中心原位肝移植的主流术式。PBOLT与传统经典的肝移植区别在于，经典式肝移植在切除病肝的同时，需切除肝后下腔静脉，肝周管道系统全部离断，供肝与受体同名管道相吻合。术中血流动力学干扰大，内环境紊乱可能性大，术后产生并发症的机会相对较大。而PBOLT在切除病肝时保留了肝后下腔静脉及肝静脉，供肝肝上下腔静脉与受者肝静脉或下腔静脉重建，不需行供肝肝下下腔静脉吻合。PBOLT手术的特点在于切除病肝要求高，由于 保留了肝后下腔静脉及肝静脉，术中无肝期短，血流动力学干扰小，内环境紊乱可能性，无需转流，简化了肝移植技术，缩短了整个手术时间。
Parrilla等总结了1112例PBOLT术后并发症发生率约为4% ［2］ 。PBOLT与传统经典的肝移植相比其术中出血及移植肝静脉回流障碍并发症较为多见:（1）术中出血:因PBOLT在切除病肝时要保留肝后下腔静脉及肝静脉，故病肝切除过程要求术者具有极高的肝脏外科手术技巧与经验，病肝切除中肝静脉、肝短静脉、下腔静脉损伤导致的术中大出血是最为多见的并发症。我们的方法是:切除病肝前用无损伤血管钳阻断肝下下腔静脉及肝上下腔静脉，将肝采用左右翻转法，分离第三肝门，快速离断肝静脉，自下腔静脉前壁完整切除病肝，再将肝静脉与下腔静脉修剪成一倒“三角形”开口，采用分段阻断法检查并修补第三肝门的裂口和静脉汇入口。因为切肝过程中阻断了肝下下腔静脉及肝上下腔静脉，从而有效地克服了切肝过程中的出血。本组术中出血分别仅为1500ml、3500ml。该方法的缺点是长时间的下腔静脉和门静脉的阻断较单纯门静脉阻断对血流动力学影响大，可造成内脏淤血和对肾功能影响。有作者认为在开放血流前预先使用肾上腺素，可有效地防止血流动力学的波动 ［3］ 。（2）移植肝静脉回流障碍:PBOLT供肝肝下下腔静脉与受体肝静脉的共同开口吻合，往往造成吻合口狭窄、扭曲，从而导致肝静脉回流障碍。我们采用的方法是将供肝的肝上下腔静脉开口及其肝后下腔静脉修剪成与受体肝静脉及其肝后下腔静脉拼合的倒“三角形”的形状、口径大体相仿，首先缝合固定两下腔静脉的三角形口径的三个角，将供肝放入原肝，然后采用每边单独连续缝合法吻合。该吻合的优点在于:（1）吻合口径足够大，不易发生静脉回流障碍，吻合口狭窄的机率小;（2）因受体肝静脉预留长度约1cm，与其肝后下腔静脉拼合的口径同供肝的肝上下腔静脉开口及其肝后下腔静脉拼合的口径吻合后，其稳定性好，不易发生吻合口移位或旋转扭曲。
参考文献
1 郑树森.肝脏移植，北京:人民卫生出版社，2003，7.
2 Parrilla P，Sanchez-Bueno F，figueras J，et al.Analysis of the complicaˉtions of the piggy-back technique in1112liver transplants.Transplant，1999，67（9）:1214-1217.
3 彭民浩，卢榜裕，杨定华，等.背驮式肝移植术及其并发症的预防.中国现代手术学杂志，2001，5（1）:18-20.
作者单位:241000安徽省芜湖市第二人民医院
（收稿日期:2004-08-09）
（编辑小 磊）