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首页资料库在线期刊中华现代外科学杂志2004年第1卷第2期

胆囊管结石12例腹腔镜胆囊切除术诊治体会

来源:中华现代外科学杂志
摘要:我科从2002年8月~2004年6月行腹腔镜胆囊切除术(LC)共810例,发现胆囊管结石12例,诊治体会如下。1临床资料A组:胆囊结石合并胆囊管结石9例,男2例,女7例,术前明确胆囊结石诊断1例,为女性。术前彩超诊断为胆囊多发结石0。5cm,胆总管中段结石1。...

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  我科从2002年8月~2004年6月行腹腔镜胆囊切除术(LC)共810例,发现胆囊管结石12例,诊治体会如下。

  1 临床资料

     A组:胆囊结石合并胆囊管结石9例,男2例,女7例,术前明确胆囊结石诊断1例,为女性;术前彩超诊断为胆囊多发结石0.5~1.5cm,胆总管中段结石1.0cm,但胆总管内径仅示为0.8cm,且患者无发热黄疸,肝功能、胆红素均正常,无胆管或梗阻性黄疸表现,不支持胆总管1.0cm结石的诊断。遂行MRCP检查,发现彩超所示胆总管结石实际位于胆囊管内,直径约0.8cm,胆囊管增粗,与胆囊壶腹部无明显界限,与胆总管并行、位置近,与胆囊呈哑铃状。其余8例胆囊管结石均于术中发现,结石直径为0.8~0.8cm,胆囊管增粗变短,甚至无实际意义上的“管”。胆囊管水肿,并可见结石突出形状,结石距胆囊管与胆总管交界处约0.2~0.3cm,直接上钛夹有关闭胆囊管不全、脱落危险 [1]  ,且结石距胆总近,直接上钛夹有损伤胆总管、夹碎结石,掉入胆总管的危险。我们先以钛夹钳向胆囊方向推挤结石,再以丝线在结石远侧、距胆总管约0.5cm处结扎胆囊管,并在其近胆囊侧上铗夹2枚,剪断胆囊管,常规切除胆囊顺利,术后恢复顺利,随访无不适。B组:单纯胆囊管结石3例,术前均有反复上腹部疼痛病史,酷似胆囊结石胆绞痛症状,均为女性,病程2~4年。反复行胃镜检查无异常,多次B超检查均示单纯性无石性胆囊炎,胆总管正常。术前考虑为胆囊颈管综合征或胆囊内小结石可能,行LC术,术后解剖标本证实:均为胆囊管内小结石1~3枚,直径0.2~0.3cm,胆囊管稍宽或正常。术后随访无胆总管结石发生。

  2 讨论

     2.1 胆囊管结石在胆囊结石病例中比例很小,可单独存在,也可与胆囊结石并存。术前确诊困难。

     2.2 胆囊管结石与胆囊结石并存者,胆囊管结石较(>0.5cm);而单纯胆囊管结石者结石体积小(<0.5cm),原因有待研究。可能与胆囊解剖结构差异有关:前者胆囊哈氏囊宽大、胆囊管螺旋瓣不明显,大结石易进入;而后者可能是由于胆囊管正常,螺旋瓣明显,小结石可进入,但不易排出所致。亦有可能是由于前者结石成核因素较多,成核较快,易形成大结石;而后者无形成大结石的成核因素 [2]  。有待于进一步的病例积累和基础研究证实。

    2.3 胆囊管结石患者均可以行LC手术切除胆囊,但由于在LC手术过程无法触诊胆囊及胆总管,有可能导致在无思想准备的分离、切断胆囊管时压碎结石,残留结石于胆囊管残端甚至掉入胆总管。故在LC手术中,应强调规范操作,尤其在发现胆囊管增宽,有突出感或串珠状表现时,应考虑或确诊胆囊管结石的存在。操作时应注意:(1)认清三管关系,明确结石位于胆囊管而非胆总管内,因有个别胆总管结石病例B超未能发现(约占2%~4%),可无发热,黄疸,血胆红素亦可完全正常。而在术中发现胆 管结石,如胆囊三角粘连严重、胆总管无法显露,则应解剖胆囊壶腹,清晰确认“胆囊管”与其延续 [1]  。(2)解剖、钳夹胆囊管时不可余留胆囊管残端太长,应小于0.5cm,以免结石残留于胆囊管残端。(3)如遇胆囊管增粗,明确或怀疑存在胆囊管结石前,应先将结石(或可疑结石)向胆囊方向推挤,并于其远端以丝线结扎胆囊管,防止结石残留、压碎或被推入胆总管,且胆囊管增粗、炎症明显时钛夹不易夹闭牢靠,易脱落 [1]  。如怀疑胆管内已进入结石或合并结石,三管关系无法确认,无打结技术时,应果断改为开腹胆囊切除手术(OC),以备进一步解剖触诊,甚至胆管探查及造影术。

  参考文献

  1 黄志强.腹部外科手术学.长沙:湖南科学技术出版社,2002,9:1104;1109.

  2 黄志强.现代腹部外科学.长沙:湖南科学技术出版社,1995,441-445.

  作者单位:037008山西省大同市第三人民医院肝胆外科

  (收稿日期:2004-07-19)

  (编辑双 庆)

作者: 孙焕宏 王仲文 2005-10-6
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