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【摘要】 目的 回顾总结Madigan前列腺切除术治疗前列腺增生症的临床经验。方法 经耻骨后切开前列腺包膜，钝性和锐性相结合切除前列腺，完整保留尿道。结果 术后61例排尿通畅有力;3例短暂性尿失禁;4例症状改善不明显。另有3例出现渐进性排尿困难。结论 前列腺增生的程度不是能否选择此术式的主要依据，对中叶突入膀胱明显（3cm以上）者应慎重选择，有条件的情况下术前应通过尿动力学检查筛选患者。
关键词 Madigan前列腺切除术 前列腺增生症
【文献标识码】 B 【文章编号】 1681-102X（2004）03-0249-02
笔者自1998年1月～2003年12月间采用Madigan前列腺切除术治疗前列腺增生症68例，取得了较满意的疗效，现报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组共68例，年龄65～78岁，平均69.5岁。所有患者均经B超及CT检查确诊。其中前列腺Ⅰ°增生5例，Ⅱ°增生57例，Ⅲ°增生6例。54例行国际前列腺症状评分（IPSS），平均28.4。CT检查前列腺突入膀胱2～3cm者12例，>3cm者3例。伴膀胱结石3例，对双肾积水肾功能不良者均行留置导尿待肾功能改善后手术。
1.2 方法 留置三腔气囊导尿管，经耻骨后显露前列腺包膜，丝线横行缝扎包膜2行，于2行缝线间切开包膜，游离出前列腺与包膜之间的间隙，手指钝性分离前列腺，切开前腺前联合处至尿道，于前列腺与尿道之间作钝性或锐性相结合切除前列腺，分别剪断前列腺尖部及前列腺与膀胱颈部的连接，及时修补尿道损伤伴有膀胱结石或需了解膀胱及膀胱颈部者作膀胱内探查。
2 结果
术中尿道或膀胱颈损伤13例，其中1处损伤5例，2处损伤5例，3处以上损伤3例，另有1例因损伤严重伴尿道缺损改行耻骨后前列腺切除术（不在本组之中）。
术后膀胱持续或间断冲洗24～72h，置管4～7天。拔管后61例排尿通畅有力;3例短暂性尿失禁;4例症状改善不明显，其中1例失访，2例逐渐恢复正常，1例无效，3个月后经膀胱镜检发现膀胱颈后唇肥厚抬高，阻塞尿道内口而转往他院治疗。
3例1个月后逐渐出现排尿不畅，尿流变细，2例经尿扩后好转，1例8个月后因尿道内口疤痕狭窄行2次手术。
3 讨论
目前Madigan前列腺切除术国内已有大量报道。其主要有完整保留尿道、不损伤括约肌、符合生理及解剖、对性功能影响小、术中术后出血少、恢复快及并发症少等优点。结合我们开展的情况有如下体会。
3.1 前列增生的程度并不是能否选择此术式的主要依据，也不是影响术中操作及术后疗效的主要因素。以两侧叶增生为主的患者，操作较容易，而以中叶增生为主的患者操作有一定难度，但随着经验积累这种难度是可以克服的。肥胖尤其是伴有前列腺位置较深的患者，往往暴露困难，操作难度增加。对此我们一般采用前列腺包膜“T”形扩大切口，往往能达到满意的暴露。
3.2 尿道损伤作为一种常见并发症，简单损伤修补后即可，但多处损伤，尤其是有尿道缺损时往往修补困难，术后甚至可能出现尿道狭窄。引起尿道损伤的原因主要有:（1）前列腺前联合处组织很薄，加之受增生前列腺组织的影响，前列腺部尿道发生变长、增宽、呈缝隙样缩窄变形 ［1］ ，在切开前列腺前联合处时很容易发生尿道损伤。（2）前列腺部尿道仅为一层很薄的粘膜，多数患者前列腺与尿道之间存在不同程度的粘连，甚至粘连致密，单纯用钝性剥离往往容易损伤尿道。（3）在作锐性切除时过分强调干净彻底切除前列腺，结果导致尿道损伤甚至尿道缺损。我们的方法是钝性切除有困难时，改用尖刀分块切除，同时用手触摸尿道厚度，保留尿道表面少许前列腺组织，尿道厚度以0.2～0.3cm为宜，避免尿道损伤，较厚之处可作适当修剪。
3.3 中叶突入膀胱较多者，由于切除前列腺过程中下拉中叶，容易发生膀胱颈部损伤，严重时可发生多处损伤。由于损伤主要发生在后唇，位置深，又受尿道遮挡，修补有一定困难，甚至有一定盲目性。此外，中叶突入膀胱较多者既便手术顺利，也可能出现术后排尿不畅的现象，有报道认为是由于膀胱后唇粘膜肌层组织因梗阻继发了增生改变所致 ［2］ 。本组1例膀胱颈部多处损伤修补后终因尿道内口疤痕狭窄再次手术。另有1例手术顺利，但术后疗效差，镜检见后唇处肥厚抬高的梗阻情况而转院治疗。因此，我们认为前列腺中叶突入膀胱虽不是此术式的禁忌，但突入明显（3cm以上）者应慎重选择。对膀胱颈部损伤修补困难或不满意，或需了解后唇情况者应及时行膀胱内探查。
3.4 本组4例术后症状改善不明显，3例短暂性尿失禁可能与术前留置尿管时间过长，膀胱逼尿肌功 能不稳定以及前列腺窝局部炎性水肿刺激有关 ［3］ 。有条件的情况下术前还应作尿动力学检查，以便筛选病人。
参考文献
1 莫乃新，丁儒林.Madigan前列腺切除术48例体会.临床尿外科杂志，1998，13:121-129.
2 白志明.Madigan前列腺切除术适应证选择的有关问题.临床泌尿外科杂志，1999，14:25.
3 梁国根，冯刚.改良Madigan前列腺切除术的并发症及防治.中华泌尿外科杂志，1998，19:672-674.
作者单位:1 558000贵州都匀黔南州人民医院外二科
2 558000贵州都匀414医院外二科
（收稿日期:2004-08-05） （编辑毅 文）