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【文献标识码】 B 【文章编号】 1681-102X（2004）03-0244-02
应激性溃疡（stress ulcer，SU），现常称为上消化道急性应激性粘膜病变（acute stress mucosal lesion，ASML）。患者多在严重创伤、急性疾病或大手术等应激性情况下继发的胃十二指肠粘膜急性溃疡和粘膜糜烂出血，临床表现为上消化道出血的症状和体征。本文通过传统制酸剂（雷尼替丁、西米替丁）与生长抑素在临床治疗的比较分析，探讨ASML治疗的有效方法。
1 临床资料
我院1990年7月～2004年3月因严重腹部闭合伤施行剖腹探查手术710例，术后并发应激性溃疡61例，其中大出血12例，均经临床和胃镜证实。出血多发生在术后第1天～第8天，平均4.5天。主要表现为胃管活动性鲜血引出，停止胃肠减压后呕血，持续性黑便（已排除胃肠道吻合口出血），出血量均超为200ml，大出血12h超过1000ml，同时多伴有失血性休克征象。对照组患者40例，平均年龄35.8岁，以雷尼替丁300mg或西米替丁400mg，静脉滴注为主要药物，同时结合维生素K 1 、止血芳酸等药物静滴。治疗组21例患者平均年龄37.2岁，主要应用生长抑素八肽（善得定）0.1mg，每8h皮下注射1次，结合上述止血剂，统计选用χ 2 检验及t检验，P<0.05认为具有统计学意义。
2 结果
治疗组21例患者非手术疗法全部治愈，善得定平均用药4.8天，对照组再手术5例，采用胃大部切除手术加迷走神经切断术，术后死亡2例（其中1例为家属放弃治疗，自动出院）。胃镜下止血8例（其中3例止血失败转手术治疗）。两组出血停止时间、手术例数、胃镜下止血例数比较差异有显著性（P<0.05），见表1。
表1 两组治疗情况比较 （略）
3 讨论
3.1 病因及临床表现 上消化道出血是ASML主要的临床表现，也是较严重的并发症，主要发生于严重创伤、感染、中毒、休克、败血症、多器官衰竭及大手术后的患者，可以表现为一过性出血，也可以呈间歇性或隔数天后再出血。近年来，由于重症监护的加强，抗休克治疗及术后营养支持的改进，特别是生长抑素的显著治疗作用，使得ASML的发生率及病死率显著降低。
3.2 主要发病机制 ASML的发病机制较复杂，总结以往的实验室研究及临床分析，认为主要的病理基础是胃粘膜急性缺血 ［1］ 。应激状态下交感神经兴奋，肾上腺髓质分泌儿茶酚胺增多，使胃粘膜下血管痉挛，组织灌流量减少导致缺氧，ATP值下降，代谢障碍。由于壁细胞分泌H + 及维持粘膜内和胃腔间很大的离子浓度需要ATP提供能量，能量不足H + 大量蓄积使胃蛋白酶分泌，组胺释放，胃粘膜屏障受到破坏，最终使粘膜细胞肿胀、坏死和溃疡形成。动物应激性溃疡模型实验提示 ［2］ :随着应激时间延长，胃粘膜血流量（GMBF）逐渐降低，此时胃损伤指数也逐渐增加，并呈显著正相关。同时血清中的AngⅡ较应激前明显增加，且随着应激时间的延长而逐渐升高。AngⅡ是调节血管平滑肌功能的主要激素之一，AngⅡ和血管平滑肌上相应受体结合后，通过调节血管平滑肌内游离钙的浓度引起平滑肌收缩。
3.3 临床用药及特点 雷尼替丁或西米替丁对组胺H 2 受体有选择性阻断作用，是竞争性对抗药。对健康人或胃十二指肠溃疡患者都能显著抑制胃泌素和组胺等引起的胃酸分泌，减少胃液分泌量及H + 浓度，很早就作为消化性溃疡的基础用药。但近年来因PPI类药物及生长抑素的可靠疗效，临床上H 2 受体拮抗药物已很少用于ASML的治疗。Messori等 ［3］ 通过临床对比分析认为雷尼替丁预防及治疗患者上消化道出血可能是无效的，还有增加患者肺部感染的风险。我院以往采用雷尼替丁或西米替丁治疗ASML患者，多数出血持续时间长、量多，一部分患者胃镜止血后再出血或出现失血性休克，被迫开腹手术治疗。手术风险大，术后多出现并发症，其中因再出血死亡2例。近年来，善得定在消化道瘘、上消化道出血等疾病治疗过程中，证实了其显著的临床作用。治疗组21例患者应用善得定治疗ASML全部治愈，与对照组相比具有显著疗效。善得定为人工合成的生长抑素八肽衍生物，它可以抑制促胃泌素的分泌，同时也可抑制胃蛋白酶、组胺及胃酸的分泌，达到预防和治疗消化道溃疡的目的。另外，它可以通过减少胃肠道血流量抑制胃酸和多种消化酶的分泌，促进血小板凝集和血块收缩等作用，达到止血目的 ［4］ 。Kayasseh等 ［5］ 通过更广泛的研究证实，善得定在控制胃十二指肠溃疡出血方面显著优于西米替丁。然而，对于发生ASML的患者不能只依赖生长抑素的显著作用而忽视基础疾病的治疗，应判断出血严重程度，注意水电解质及酸碱平衡，监测各 器官功能，积极纠正休克，补充血容量。改善患者全身状况，减少并发症及病死率。
参考文献
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5 Kayasseh L，Gyr K，Keller U，et al.Somatostain and cimetidine in peptic ulcer hemorrhage.Lancet，1980，2:916-917.
作者单位:312030浙江省绍兴第四医院
（收稿日期:2004-07-26） （编辑毅 文）