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【摘要】 目的 探讨老年急性重症胆管炎（ACST）的病因、诊断和治疗。方法 40例患者均手术治疗，采取不同的手术方式解决胆道梗阻。对40例ACST患者的诊断和治疗情况作回顾性分析。结果 治愈37例，死亡3例。死亡原因为中毒性休克、脓毒败血症、多器官功能不全综合征。结论 对诊断明确的ACST患者，要采取早期手术，解决胆道梗阻，手术力求简单有效，抢救生命，同时加强围手术期处理提高治愈率。
关键词 老年重症胆管炎 诊断 治疗
我院自2000年1月～2004年1月手术治疗老年急性重症胆管炎（ACST）40例，现将诊治体会报告如下。
1 临床资料
本组40例中，男22例，女18例，年龄60～75岁，平均65.5岁。发病就诊时间最短5h，最长5天。40例中均有右上腹或上腹疼痛，本组患者均有黄疸。发生中毒性休克8例，有10例合并高血压，3例合并糖尿病，5例合并慢性支气管炎。
2 治疗方法及结果
40例均手术治疗，术中证实胆囊结石并胆总管结石19例，胆总管结石9例，肝内外胆管结石12例。本组病例中胆总管切开取石13例，胆囊切除并胆总管切开取石17例，内引流6例，胆囊造瘘4例。本组死亡3例，手术死亡率7.5%。死亡原因是中毒性休克、脓毒败血症、多器官功能不全综合征。
3 讨论
3.1 病因 ACST病因中主要是胆道梗阻和胆道感染，梗阻常由结石、蛔虫等引起。国内大宗报道本病90%以上合并肝内外胆管结石，20%以上并发胆道蛔虫 ［1］ 。由于梗阻胆管内压力升高，致使毛细血管填塞，邻近肝细胞发生坏死，大量细菌直接进入血液，可引起毒血症、脓毒血症及败血症和高胆红素血症，从而导致肝肾功能损害，引起凝血机制破坏及器官功能衰竭，重症胆管炎时，胆道压力增高，可刺激迷走神经，产生心律失常，在老年患者尤为明显。
3.2 诊断 按照1983年我国外科诊断标准即有Charcot三联征的患者，如出现休克或2项以上表现者，即可诊断:（1）有精神症状:（2）P>120次/min;（3）血白细胞计数>20.0×10 9 /L;（4）T>39℃或<36℃;（5）胆汁为脓性伴有胆管内压力增高;（6）血培养阳性。由于老年人生理功能下降，对感染的应激能力降低，反应迟钝，临床表现常不典型，部分患者的症状、体征与实际不符。本组3例就诊时并无明显的寒战高热、腹肌紧张，但患者已出现不同程度的中毒性休克的征象，且术中发现患者已出现多发性肝脓疡，胆囊穿孔。因此，在诊断时注意老年人的特点，以便能迅速明确诊断并判断病情的发展程度。
3.3 老年ACST的治疗 本病十分凶险，病死率高达33.3% ［2］ 。特别是老年人，常因病情急骤发展而猝死。治疗原则是在抗感染、抗休克的前提下:（1）争取早期手术引流，解除梗阻。本组均在24h以内手术，不宜因年龄大合并症多而依赖非手术治疗。只有手术解决梗阻、清除病灶，才能减少毒素的吸收，手术方法力求简单有效，挽救生命。以解除胆道梗阻，通畅引流为原则，不宜作过于复杂的手术。可改善机体脏器的功能，提高疗效、降低病死率。对病情危重、失去手术机会或有严重合并症无法耐受手术者，可选用PTCD，可引起到一定的退黄、减压作用。近年来内镜介入技术迅猛发展、广泛应用于临床，它具有创伤少、恢复快、安全性高、并发症少的优点。本组2例因家属犹豫，贻误最佳手术时机，导致术后出现MODS，经积极抢救仍于术后2～4天死亡;1例因就诊时间太迟，病情极重，虽经积极抢救仍因 中毒性休克、MODS而死亡。（2）抗感染治疗。虽然在胆道梗阻情况下抗生素难以或无法经胆道排泄到胆汁，然而对于胆道高压下直接进入血液中的细菌性败血症则是必要的。抗生素应予足量有效，主要是针对革兰阴性杆菌和厌氧菌，常应用第三代头孢菌素加甲硝唑或替硝唑。术中常规采集脓性胆汁做细菌培养及药敏，术后可及时更换有效抗生素。老年ACST病多有不同程度的肝、肾功能损害，尽可能选用对肝肾功能损害轻的抗生素，有学者提出经胃网膜静脉滴注抗生素，以提高肝内、胆道内的血药浓度 ［1］ 。（3）加强围手术期处理，老年ACST患者常因发热、呕吐不能进食而出现脱水、血容量不足及酸中毒等表现，术前要及时纠正水电解质平衡，改善循环，改善重要的脏器功能，为手术提供安全的机体内环境。老年ACST术后并发症多，宜加强护理，24h心电监护。保持呼吸道通畅，术后吸氧，预防肺部感染及肺不张。注意尿量，动态观察肾功能，加强护肝治疗。对有肝硬化者注意血氨值和早期肝昏迷的防治。为预防应激性溃疡出血常用抗酸剂、H 2 受体拮抗剂、质子泵抑制剂和胃粘膜保护剂。老年人体质差，术后胃肠功能恢复慢，进食较晚，T管引流等易出现电解质失调及代谢紊乱，要及时给予纠正。要加强支持疗法，补充能量、蛋白及新鲜血等提高机体免疫力使患者早日康复。
参考文献
1 高德明，吴金生.现代急腹症学，北京:人民军医出版社，2002，507，510.
2 孙中杰，潘承恩.重症急性胆管炎48例治疗体会.中国实用外科杂志，2001，21（6）:356.
作者单位:322118浙江省东阳市横店集团医院
（收稿日期:2004-08-09） （编辑晓 川）