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【摘要】 目的 回顾性分析8例食管癌穿孔的诱因及诊断、治疗方法。方法 食管癌放疗后穿孔5例，食管镜检查穿孔1例，进干硬食物穿孔2例（包括术前1例）。结果 食管癌根治切除2例均治愈，食管内置带膜支架5例（抗炎、脓胸扩清术），均好转出院，死亡1例。结论 食管癌性穿孔的正确诊断和治疗能有效延长患者生命。
食管癌性穿孔是一种严重的疾患。由于肿瘤组织质地脆、硬、无弹性，破裂孔往往较大，消化液自破孔溢入纵隔内、胸腔内、肺内、导致纵隔、胸腔和肺的化脓性感染，如不及时救治病死率较高。我院自1990年～2003年收治食管癌性穿孔8例，死亡1例，余均治愈，好转出院。
1 临床资料
8例中男7例，女1例，年龄51～69岁，平均60.6岁，其中食管癌放疗（后）进干硬食物穿孔5例，胃镜检查穿孔1例，癌性梗阻强行进食穿孔2例;胸中段穿孔7例，胸下段1例。胸痛、伴发热、呼吸困难或咳血7例，呛咳痰液中见食物1例，伴液气胸1例。本组穿孔后手术治疗3例，2例行根治性切除，5例食管内置带膜支架，1例大咳血死亡，见表1。
2 讨论
食管癌性穿孔是胸外科临床工作中常见的一组严重疾患，它可以迅速引起纵隔、胸腔、肺的化脓性感染，产生全身中毒症状，并伴有严重的呼吸困难，极易产生呼吸循环衰竭，加之原发病的存在，病死率极高。食管癌性穿孔有如下诱因:（1）术前器械检查，本组1例;（2）放疗期间或放疗后进行干硬食物，本组5例;（3）癌性梗阻后强行进食，本组2例。
当有食管癌病史或原因不明食管梗阻史，有上述诱因存在，出现胸痛、发热、呼吸困难或伴发呛咳者或摄胸片提示纵隔积气液或液气胸，应考虑有食管癌性穿孔的可能，口服造影剂分流入纵隔、胸腔内或肺内，口服美蓝使痰液着色，诊断即可明确。我们认为口服碘油造影优于其它诊断方法，不但可以明确穿孔部位及大小，也不易存留在局部，并且不易成为感染源。而钡剂对较小的破孔不易发现，且易存流于食管及食管外局部腔内，排出不畅成为感染源。食管癌直接浸润，有时穿孔发生瘘 ［1］ 。也可因放疗后癌细胞不同程度的退行性变，角化增多，坏死与分离，肿瘤表面坏死脱落，形成溃疡，底部明显充血和炎细胞浸润 ［1］ ，在此阶段，若进食较硬食物或器械检查，极易发生穿孔。食管癌性穿孔一旦发生几乎无自愈的可能，随着病情发展，坏死组织继续脱落，破孔变大加重危笃症状，若不进行及时有效的处理，必将危及患者生命。
对食管癌诊断明确，因医源性或强行进食穿孔者，放疗后肿瘤明显缩小，周围界限清楚，时间不超过24h，胸腔内污染不重者，应立即行手术治疗，争取Ⅰ期切除食管，行根治性治疗。术中应仔细冲洗胸腔，保证腹腔清洁。术后保持胸管、胃管通畅，选择有效的抗炎，并加强营养治疗。本组2例行根治性切除，均痊愈出院。
对那些年龄较大，肿瘤外侵广泛，放疗后肿瘤周界不清，食管癌性穿孔超过24h，手术切除肿瘤无望，胸内污染较轻，若有液气胸，行胸腔闭式引流，争取早期食管内置带膜支架，以阻止消化液外溢，恢复食管畅通及进食，进行有效的抗炎，使炎症得到控制，体质得以恢复，仍可进行化疗、放疗、能有效延长患者生命。
对于食管癌性穿孔已形成脓气胸者，体质允许情况下，应积极行脓胸扩清术，清术胸内所有脓苔、 食物残渣，放置畅通的胸引，使肺得以复张，同时行胃肠减压、抗炎、高营养治疗（或空肠造瘘），术后1周后水肿消退，炎症得以控制，置入食管内带膜支架，恢复进食，脓胸控制后，仍可进行抗癌的非手术治疗，本组1例，经上述治疗好转出院。
对食管癌性穿孔破入气管、支气管形成内瘘应早期食管内置入带膜支架，消除肺内感染，预防突发窒息死亡，还可进行后续抗癌治疗，本组1例食管放疗后穿孔大咳血死亡，既属上述情况。
食管癌性穿孔无自愈的可能，必须按其不同情况，阶段采取有效的应对措施，才能延长患者生命，为下一步治疗争取机会。
表1 本组患者临床资料—览表 略
参考文献
1 顾恺时胸心外科手术学.上海:科学技术出版社，2003，932-934.
作者单位:010050内蒙古医学院第一附属医院胸外科
（收稿日期:2004-08-30） （编辑名 兰）