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【摘要】 目的 探讨婴幼儿围手术期处理特点。方法 总结4kg~10kg小体重210例各类先天性心脏病患儿的围手术期护理临床资料。结果 全组死亡2例,病死率0.95%。低心排24例、重度肺部感染3例、急性心律紊乱1例。结论 提示婴幼儿围手术期护理的专业性,根据其特点进行围手术期护理,对于提高生存率,降低病死率是重要的环节。
关键词 婴幼儿 呼吸器 外科治疗
【文献标识码】 C 【文章编号】 1681-102X(2004)03-0285-02
随着我国心脏小儿外科的迅速发展,越来越多的小体重婴幼儿手术正在广泛开展。根据术后体重10kg以下小儿特点,发育不全的心肺功能的早期干预得以尽早的恢复,对护理提出了更高的要求。10kg以下先天性心脏病的患儿对于体外循环所致的损害及手术本身的创伤的耐受能力较差。本文总结共210例,体重10kg以下术后患儿的护理特点,报告如下。
1 临床资料
我院ICU l995年~2003年共监测体重4kg~10kg,平均(6.04±2.0)kg的各类心脏手术患儿210例。其中男132例,女78例。常温手术31例,体外循环手术179例。其中法乐四联症48例,右室双出口17例,完全性大动脉转位1例,完全性心内膜垫缺损13例,部分型心内膜垫缺损21例,肺动脉瓣水平闭锁6例,完全性肺静脉畸形引流4例,左冠状动脉起源于肺动脉合并法乐四联症1例,单心室3例,房间隔缺损、室间隔缺损伴不同程度肺动脉高压32例,单纯房间隔缺损64例。
2 监测特点及处理
2.1 应用Servo Ventilator900C呼吸器,设置小儿呼吸模式,早期监测呼吸各种参数,随机根据动脉血气回报,调整呼吸机各种参数。
2.2 正确了解掌握术中畸形纠正满意情况及心脏复苏顺利情况,根据每个患儿特点评价心功能情况,从而积极预防用药。
2.3 对于肺动脉高压患儿,充分镇静,应用芬太尼5 ~10mg/(kg·h)、咪唑安定0.1~0.2mg/(kg·h)。早期呼吸机氧浓度参数提高,严防缺氧。转至ICU30min氧浓度80%、监测血气PCO 2 28~35mmHg,pH保持7.5±1为宜。
2.4 心功能维护:早期了解患儿循环情况,末梢温度、体温的同时,对于低心排患儿,配制多巴胺、多巴酚丁胺体重×0.3或根据病情体重×3。血管扩张药物的应用有减轻前、后负荷的重要意义,可根据病情应用微量泵,以保持循环稳定,改善心功能。
2.5 肺部护理:早期肺部护理尤其重要,了解插管深度,了解术毕是否给予术中充分膨肺,防止术中的肺不张,胸膜破裂情况,来调整呼吸参数。定期挤捏低压气囊,充分吸氧,保持呼吸道通畅,尤其对重症患儿术后3天进入渗出期,早期提倡负平衡,度过渗出期后,要求正负平衡。在此期间充分给予高糖、补钙、补镁等治疗,从而达到能顺利脱离呼吸机。
3 结果
全组患儿轻度肺部感染18例,重度肺部感染3例,均顺利脱机。2次气管插管6例,3次气管插管1例,低心排24例;其中死亡1例,另急性心律紊乱死亡1例,病死率0.95%。死亡原因分析:1例因严重低心排导致循环不稳定,心脏复苏不成功。另1例突发心律紊乱,血压下降,急救用药无效死亡。
4 讨论
根据患儿特点,各脏器发育不全,尤其是重症患儿更为突出。患儿术后病理生理的主要特点是全身毛细血管通透性增加及肺发育不完善,表现有全身水肿和胸腹腔渗液,肺内渗出增加所致的小气道痉挛、肺不张和高碳酸血症 [1] 。在早期预防性处理及早期发现循环及肺部异常情况,对于及时用药,保证患儿正常顺利的恢复尤其重要。患儿血压下降后对药物的敏感度也随之下降,往往用药已不起作用,造成救治无效而导致不良后果。可采取以下措施:(1)制定术后护理预案:根据病情不同制定不同的预案,合理调整术后早期的循环变化,对于发现的问题,要根据患儿病情等综合评定,不能急于求成,造成不良后果。(2)保持循环稳定:应用微量泵用药、用血、用浆等,防止大出大入造成的心脏负荷加重及不良结果。(3)预防肺部感染:小体重患儿的肺部生理特点,采取相对应的呼吸护理策略,防止声门水肿、肺水肿及肺不张,合理设定呼吸参数,保持湿化及拔管后雾化等综合措施很重要。(4)保持患儿电解质稳定:患儿电解质越来越多的被术后而重视,对于患儿的水电平衡纠正、糖、钙、镁的补充,对于早期保持循环稳定及机体代谢正常运转有其重要的意义,可根据病情提前预防,根据病情变化及时纠正,从而保障各类心脏术后患儿的顺利恢复。(5)肺动脉高压是左向右分流型先天性心脏病的常见合并症,其病理学基础是进行性加重的肺小动脉病变,称致丛性肺 动脉病 [2] 。因此对手术后ICU监测提出更高的要求,除术中充分纠正畸形外,术后有效的吸氧,充分的镇静及降压药物的持续稳定的应用是降低术后早期病死率的重要因素之一。
参考文献
1 沈向东,张露莎,宫路佳,等.婴儿室间隔缺损的外科治疗.中国循环杂志,2001,16:133-l34.
2 Garson A Jr,Bricher JT,Fisher DJ.The science and practrec of pediatric and practre cardiology.Philadelphia:Williams&Wilkins,1998,329-347.
作者单位:830011新疆乌鲁木齐解放军第474医院心外科
(收稿日期:2004-06-25) (编辑毅 文)