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【摘要】 目的 探讨不稳定型桡骨远端骨折的手术治疗方法。方法 对63例不稳定型桡骨远端骨折采用闭合性复位经皮克氏针内固定、切开复位钢板螺钉内固定及外固定架治疗。结果 全部病例均随访1年以上，优良率:闭合性复位经皮克氏针内固定组为78.8%;切开复位钢板螺钉内固定组为83.3%;外固定架组为94.4%。结论 手术治疗不稳定型桡骨远端骨折具有良好的固定作用，能较好地防止骨折畸形愈合和保护腕关节功能。
桡骨远端骨折是一种常见损伤，约占所有骨折的20% ［1］ ，其中大多数病例均可通过闭合复位及石膏固定治疗。但是，对高能量损伤导致的粉碎性、累及关节面的骨折，保守治疗后骨折畸形愈合和腕关节功能障碍十分常见，基于此，手术治疗不稳定型桡骨远端骨折逐渐被国内外同行采用。我院自1998年1月～2003年1月手术治疗不稳定型桡骨远端骨折且随访1年以上的63例，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组63例中，男39例，女24例，年龄20～73岁，平均47.1岁。部位:左侧21例，右侧42例。致伤原因:跌伤33例，车祸伤16例，高处摔伤11例，腕部砸伤3例。闭合性骨折60例，开放性骨折3例。按AO分类［2］ :B 1 型1例，B 2 型2例，B 3 型4例;C 1 型41例，C 2 型11例，C 3 型4例。
1.2 治疗方法
1.2.1 闭合性复位经皮克氏针内固定组 33例采用闭合复位后在C型臂透视下经皮克氏针内固定。其中B 1 型1例，B 2 型1例，B 3 型2例;C 1 型23例，C 2 型6例。术后石膏固定4～6周，早期手指功能锻炼，拆石膏时同时拆除内固定。拆除固定后早期被动锻炼，2周后主动锻炼。
1.2.2 切开复位钢板镙钉内固定组 12例采用切开复位钢板螺钉内固定，所有钢板均为“T”型钢板。其中B2 型1例，B 3 型1例;C 1 型7例，C 2 型3例。均为掌侧入路，钢板螺钉置于掌侧，切开的腕横韧带不予缝合，修复旋前方肌，术后均未行外固定。早期被动功能锻炼，3周后改主动功能锻炼，1年后拆除钢板。
1.2.3 外固定架组 18例采用外固定架固定，其中6例联合克氏针内固定。B 3 型1例;C 1 型11例，C 2 型2例，C 3 型4例。术中先于第二掌骨干和基底部固定远端针，再于距骨折线至少70mm处的桡骨固定近端针，安装外固定架，C型臂透视下手法复位，复位满意后旋紧外固定架各臂。复位困难的可给予局限性切开复位，不稳定的给予克氏针内固定。术后即可进行手指功能锻炼，定期拍片复查，3周后外固定架改为微动，开始活动腕关节。6～8周后拆除外固定架，同时拆除克氏针。
2 结果
本组病例均随访1年以上，骨折愈合时间为4～8周，平均5.1周。无针道感染、骨不连发生。3例开放性骨折，1例采用闭合复位克氏针内固定，2例采用单纯外固定架固定，伤口均一期愈合。按改良的Shea评分法 ［3］评分，治疗结果见表1，因各组病例选择不同，故未做近一步统计学分析。
表1 3组治疗结果比较 （略）
3 讨论
3.1 长期以来对桡骨远端骨折一般采用手法复位后石膏固定的保守治疗，但对不稳定型骨折，复位后位置难以维持，这就不可避免的导致骨折畸形愈合和腕关节功能障碍 ［4］ 。另外为使骨折复位后维持骨折端的位置而把腕关节固定于屈曲位，这样将导致腕管综合征、腕部疼痛等并发症 ［5］ 。桡骨远端骨折治疗目标是恢复桡骨远端的正常生理角度、桡骨的长度和关节面的完整性 ［6］ ，以减少创伤性关节炎的发生。一般掌倾角<-10°、尺偏角<0°或关节面移位超过2mm我们选择手术治疗，再根据患者的年龄和骨折类型选择合适的手术方法。
3.2 经皮克氏针固定桡骨远端骨折已有近百年的历史，它具有手术简单、二次取出容易、较少影响肌腱功能等特点。适合于关节外骨折或骨折块较大的关节内骨折，特别是骨折远端向背侧移位者，因为背侧放置钢板螺钉容易引起伸指肌腱的继发性损伤 ［7］ 。骨质疏松、严重移位粉碎的关节内骨折不适用于此方法。本组1例效果差者就是因为老年人骨质疏松严重，克氏针固定无法恢复关节面的平整，出现了严重的创伤性关节炎。
3.3 钢板螺钉固定的优点是固定稳定，一般不需外固定，术后即可活动，进行早期功能锻炼，利于腕关节功能的恢复。适用于骨折块较大，特别是向掌侧移位者。术中应修复旋前方肌以确保术后有足够的旋前力量，腕横韧带不缝合，避免腕管狭窄引起腕管综合征。
3.4 外固定架治疗桡骨远端骨折逐渐被国内外学者接受，它的优点有:（1）术后即可活动指间关节及掌指关节，改为微动后即可活动腕关节，减少了创伤性关节炎和关节强直的发生率;（2）由于外固定架是靠腕关节周围的肌腱、韧带和关节囊的牵拉使骨折复位并维持其位置，这就为那些不能用内固定稳定固定的严重粉碎性骨折，特别是骨质疏松的患者的固定提供了可能;（3）便于开放性损伤特别是软组织损伤严重、伤口污染严重的处理，本组有2例开放性骨折采用外固定架固定，伤口均一期愈合。有报道外固定架使用过程中出现神经、肌腱损伤及针道感染等并发症。我们采用术中小切口避免钻头直接钻开软组织减少肌腱、神经的损伤;术后每天2次点酒精的方法避免针道感染，实践证明此方法有效，此组病例均未出现以上并发症。
参考文献
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（收稿日期:2004-08-13）
作者单位:250014山东省千佛山医院骨科
（编辑莉 莉）