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Key words lumbar vertebral instability spondylilisthesis fusion
腰椎动力性不稳是指腰椎节段活动超过正常范围，活动的性质改变而引起相应一系列临床表现和存在潜在神经进行性损害危险的一种病理现象。多发生于以椎间盘退变、突出为主同时伴有腰椎滑移的患者。笔者对2000年7月～2004年1月手术治疗的35例患者进行了随访，现就其诊治方法和近期疗效探讨如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组患者男28例，女7例;年龄32～78岁，平均56岁。按不稳病因分类:退行性腰椎不稳及腰椎滑脱29例，外伤性腰椎不稳6例。不稳节段:L 3～4 有4例，L 4～5 有16例，L 5 ～S 1 有9例，L 3～4 、L 4～5 有4例，L 4～5 、L 5 ～S 1 有2例。同时伴有单个节段椎间盘突出26例，多个节段椎间盘突出7例。
1.2 诊断方法 本组腰椎不稳的诊断依赖于临床表现和影像学检查。（1）临床表现:行走时下腰背疼痛或坠痛，伴有臀部、大腿后方牵涉痛或放射痛，病程≥3个月;卧床或休息后疼痛减轻或消失;常有“卡腰”样现象或不能后伸;腰部外观站立时常有“台阶”状棘突;（2）影像学检查:X线平片提示有牵张性骨质增生，椎间隙相对狭窄，高度左右不对称，脊柱序列不良或见到Ⅰ°～Ⅱ°滑移。动力位X线片（屈伸位片）:过屈时前后移位L 3～5 ≥3mm或终板成角≥10°。术前均做CT和（或）MRI检查，判断不稳节段椎间盘及椎管腔等情况。
1.3 手术方法和技术要点 30例手术在全麻下进行，5例为持硬麻。患者俯卧位，腹部垫空，做腰椎后正中切口。根据术前影像学资料判断所需要固定的节段。本组用“U”型钉固定17例，Tenor固定8例，Diapason固定5例，AFⅡ型固定5例。其中单节段固定27例;双节段（3只椎体）用6枚椎弓根螺丝钉固定8例。全部病例均行后路全椎板、半椎板切除或扩大开窗减压，变性突出髓核摘除及椎间或横突间植骨融合术;有滑移的先行复位，适度而止。椎间融合取自体髂骨植骨26例;用Cage5例，用Teleˉman2例，横突间植骨2例。
操作技术要点:患者俯卧位，垫空腹部，形成腰桥。切皮肤前，先用C臂机进行要固定椎间定位，笔者用2枚克氏针做成“》”形横置于腰背上，经C臂机定位准确后标明椎弓根进针大致方向，再消毒铺巾。以要固定节段棘突为中心做长8～10cm切口，骨膜下剥离骶棘肌，暴露并确定不稳（主要为滑移）椎间隙和上下椎体关节突、横突，先将椎弓根螺丝钉打好，再行椎板切除，在硬膜直视监护下将固定物装上连接杆，先进行复位和固定。但椎间植骨或用Cage未完成前不调紧螺母。
2 结果
35例均获随访，最长3年5个月，最短6个月，平均16.2个月。其中优25例，指术后症状缓解或消失，腰部及下肢活动正常，X线片复查固定物位置良好无松动，无滑移或残留Ⅰ°以内，椎间融合良好，3～6个月内恢复原工作和生活;良8例，术前症状缓解，弯腰轻限，下肢活动基本正常，但易劳累，偶有腰痛或下肢麻木，X线片示固定物无松动，椎间植骨偏小，活移较术前改善，基本恢复原工作和生活;可 2例，术前症状部分缓解，腰椎、下肢活动及神经功能部分恢复，不能坚持原来工作，以休息为主，X线片示:活移基本同术前。2例中1例行横突间植骨未见融合，另1例椎间可见模糊影。在随访期内已有5例拆除了内固定物。
3 讨论
3.1 腰椎动力性不稳的病因及生物力学机制 腰椎不稳的常见病因包括:退变、创伤、感染、肿瘤、峡部不连、医源性、神经性或肌源性等，而动力学不稳则常见于退变和创伤后。正常的腰椎稳定性是由腰椎间盘、椎间小关节和韧带共同维持，并受周围神经、肌肉、腹压等影响。腰椎运动过程中椎体活动范围决定于椎间盘，而活动方向决定于椎间小关节 ［1］ 。笔者认为人体在长期的生活和劳动中，会使腰椎发生反复的屈伸和扭转动作，而屈伸剪切及扭转负荷在椎间盘上产生的应力要比轴向产生的负荷大，易致小关节退变和增生，而椎间盘的变化、突出及椎间隙高度的下降使维持椎间高度和稳定性的韧带变松软，失去必要的牵张力，故最终导致椎体的滑移和动力性不稳，这与有椎弓根崩裂或峡部不连引起滑移患者有本质区别之处。有时我们把这一类患者归为“腰椎间盘源性疾病”的范畴内。
3.2 腰椎动力性不稳治疗方法探讨 继发于椎间盘退变和突出的动力性腰椎不稳，以往在没有认识到疾病的本质而单纯以摘除椎间盘的方法治疗，结果疗效欠满意，因为单纯行椎间盘切除导致腰椎进一步不稳和疼痛复发的可能 ［2］ 。经后路椎板减压基础上同时行椎间植骨融合是一种较为理想的治疗腰椎不稳及其引起腰椎滑移的手术方法。但不做内固定单纯椎间植骨亦存在植骨吸收快、脱出、塌陷以及取骨处带来的并发症等问题。假关节发生率高达30%～60%。
我们在摘除退变、突出椎间盘的同时行内固定和椎间植骨融合，通过对失稳节段的固定缓解了症状，经35例的随访，近期疗效尚满意，优良率达94.2%。但已有报道，术后可致相邻节段的椎间盘退变 ［3］ ，故治疗上存在矛盾。是否还有更可取的方法值得探讨，笔者认为，对虽存在动力性不稳，但还没有固定滑移发生患者是否可选用人工髓核或椎间盘置换，而不做内固定会更好还没有经验可借鉴。Sonntag等 ［4］ 指出:融合的绝对适应证为:感染或肿瘤、医源性不稳、缺血性椎间盘突出症等。相对适应证为:退变性椎间盘突出、拍动力片时诱发相应症状患者。而对影像学检查见异常表现但无相关临床表现者，则不宜作融合。
3.3 手术要点 手术开始前用C臂机对所要操作的节段进行定位，对选择切口长度和防止椎弓根螺丝钉打错椎体很有帮助，特别是对要融合的椎间隙的准确定位起关键作用。对动力性不稳者，椎间植骨融合是获得满意疗效的关键，其他任何植骨方式如横突间植骨等均不可靠。对有滑移者复位程度的控制要参考多种因素，我们认为以减度法（即Ⅱ变Ⅰ）复位较为安全。固定节段以单节段固定为好，对L 5 ～S 1 有Ⅱ以上滑移者应固定两个节段。因该节段腰骶角的关系，单节段固定往往难以获得满意的疗效。对有椎管狭窄患者进行椎管扩大减压，滑移部位就充分切除疤痕增生组织，牵开神经根及硬膜囊，稍偏外侧切开纤维环，用髓核钳钳除突出、变性髓核组织，用刮匙刮除上下椎体终板，直至显露软骨下骨。植骨块取自自体髂后上棘部，放在椎间隙中央部分为碎松质骨，放在入口处的为整块髂骨;植入时 需适当偏紧，用打入器击入使其嵌插防止滑动。用Cage等融合器，则按安装方法先撑开椎间隙试模，再攻丝，放入融合器再固定。对滑移≥Ⅱ°的，一般不做完全复位，仅使其减少滑移1°～2°，以防神经根受牵拉。术后常规放置引流管，静脉滴注抗生素。应用脱水剂、DXM10～20mg以减轻神经根牵拉反应和神经根水肿，卧床4～6周带腰围起床活动，3个月内避免腰部剧烈活动。
参考文献
1 原林.胸腰段脊柱三维运动范围.中国临床解剖杂志，1994，12（2）:154-155.
2 田纪伟.动力性腰椎不稳的外科干预时机.中国矫形外科杂志，2002，10（14）:1416-1417.
3 Lee CK.Accelerated degeneration of the segment adjacent to a lumbar fuˉsion.Spine，1988，13:375-377.
4 Sonntag VK，Marciano FF.Is fusion indenced of lumbar spinal disorders.Spine，1998，6:464-473.
（收稿日期:2004-07-16）
作者单位:323000浙江省丽水市人民医院骨科
浙江省丽水市中等卫生学校
（编辑毅 文）