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【摘要】 目的 本文通过对应用粘合剂行胆肠吻合和应用丝线缝合行胆肠吻合的比较，观察两者在组织结构和生化成分上的差别。方法 分别应用粘合剂和应用丝线行狗的胆肠吻合，术后4～24周分期对吻合口组织做超微结构和生化分析。结果 粘合剂吻合组疤痕增生明显减轻，胶原含量相对较少。结论 应用粘合剂行胆肠吻合，可减轻疤痕组织增生，有利于吻合口疤痕组织的成熟和软化。从而减少术后并发症的发生，为临床治疗提供理论依据。
Guo Shanyu，Zhou Linbin，Yao Decheng
Department of Surgery，the Affiliated Ninth People’s Hospital of Shanghai Second Medical University，Shanghai200011
【Abstract】 Objective In this experiment，we used the adheresion and the silk line to do the bilio-jejunostomy on dogs，and compared the tissue structure and biochemical components of the two methods.Methods After4～24weeks of the bilio-jejunostomy，we took the tissue of anastomosis and did the ultrastructure examination and biochemical analysis.Results The scar proliferation reduced markedly in the group of adheresion.The amount of collagen is lower relatively.Conclusion The adheresion could lower the scar proliferation，and beneficial to the mature and soften the scar of the anastomotic tissue.And then decrease the postoperative complications.
Key words bilio-jejunostomy scar ultrastructure collagen
关于胆总管空肠吻合，通常采用细丝线作严密对合缝合，这不仅操作繁琐，而且由于线结对局部组织的刺激作用，吻合口疤痕增生明显，导致吻合口狭窄。为减轻吻合口疤痕增生，人们一直在寻找比较理想的材料来代替丝线缝合。本实验应用α-氰基丙烯酸正辛酯成功地进行了胆肠吻合术。术后4～24周分期对吻合口组织作动态超微结构和生化分析，并与丝线缝合组作对比。结果表明，应用该粘合剂行胆肠吻合，疤痕组织增生减轻，有利于吻合口疤痕组织的成熟和软化。
1 材料和方法
1.1 材料 雄性杂种犬20条，体重15～20kg。深圳产α-氰基丙烯酸正辛酯。6N盐酸。透射电子显微镜。紫外光分光光度仪。
1.2 方法 （1）随机将实验犬分成两组，粘合剂吻合组和丝线缝合组，每组各10条。（2）5%戊巴比妥钠按20mg/kg腹腔注射麻醉。（3）经上腹正中切口入腹，距屈氏韧带15cm处横断空肠，远端内翻缝合，旷置一长约30cm的肠段，近端空肠与远侧空肠行端侧吻合，旷置肠段经横结肠系膜上提至肝门区。在十二指肠上部横断胆总管，远端结扎，近端胆总管与旷置空肠行端侧吻合。（4）粘合组于胆肠吻合口四周先用5/0丝线缝吊4针，切缘对合严密后涂以粘合剂，15～20s可粘合牢固。粘合完毕抽去缝吊线。对照组用5/0缝线间断全层对合缝合。（5）术前和术后各1周及术后每月测定血清胆红素，以观察吻合口有无狭窄梗阻。（6）分别于术后4周、12周和24周切取吻合口组织，做电镜和生化分析检测。电镜标本先用2.5%的戊二醇固定，经脱水和枸橼酸铅等处理后，在透射电镜下观察组织内纤维母细胞增殖和胞外胶原增生与排列变化。生化分析标本经干燥及加酸水解处理后，作分光光度比色。检测组织中羟脯氨酸含量，进而推算胶原的含量变化。测定结果作统计学t检验分析。
2 结果
2.1 实验动物存活情况 20条实验犬全部存活，无手术死亡。
2.2 血清胆红素测定 术前两组测定均在5～15μmol/L范围内;术后1周测定值在10～20μmol/L范围内。粘合组每月测定结果<15μmol/L;缝合组在术后1～3个月<20μmol/L，3个月后又上升，>20μmol/L。
2.3 超微结构观察 （1）术后4周标本:粘合组与缝合组均显示纤维母细胞数量多，增殖活跃;胞浆丰富，内质网发达，可见大量核蛋白颗粒及高尔基复合体，大量分泌泡形成;细胞核大，染色质淡染，核仁明显，可有1～2个核仁。胞外基质中大量胶原增生，堆积成片，排列紊乱无方向性。（2）术后12周标本:缝合组中纤维母细胞数量与4周相比有下降，视野中可见到纤维胞。纤维母细胞胞浆仍较丰富;胞外胶原变化不明显，排列紊乱而无方向性。粘合组中 纤维母细胞数量明显减少，出现较多纤维细胞;纤维母细胞胞浆减少，不似4周时呈饱满状，内质网内陷，分泌泡减少。细胞核缩小，染色质变深。胞外基质中胶原量减少，排列变稀，不再呈堆积状。但仍缺乏方向性。（3）术后24周标本:缝合组中仍见较多活跃的纤维母细胞，胞浆仍较丰富，纤维细胞量较少;胞外胶原较12周时增多，堆积成片，无方向性。粘合组中亦可见纤维母细胞，但以萎缩的纤维细胞占优势;细胞浆皱缩，核浓染，内质网消失，无分泌泡。胞外基质中胶原数量显著减少，排列稀疏，且具有方向性。
2.4 生化分析 粘合处理组和缝合对照组各期测定与分析结果见表1。
表1 两组动物术后各期胶原测定分析结果（略）
由统计分析结果可以看出:术后4周，处理组和对照组胶原测定差异无显著性（P>0.2），而术后12周和24周，两组差异均有显著性（P<0.01）。
3 讨论
应用丝线行胆肠吻合，由于异物反应及线结感染等因素，易致吻合口部位疤痕增生，形成狭窄。如果缝合太密，线结过紧，则有可能引起局部缺血坏死，导致吻合口漏。多年来人们致力于寻找更理想的缝合材料，以获得更理想的吻合效果。
氰基丙烯酸酯类粘合剂，于1959年由Coover等首先介绍用于外科。其原理是通过阴离子聚合，快速由液态转为固态。这一过程在室温下即可完成，无需催化剂等条件。1960年由Nathan和Carten首先应用于血管外科并获成功，以后便被广泛应用 ［1，2］ 。在肠道吻合手术中有应用粘合剂成功的报告，但尚未有在胆肠吻合中应用成功者。在我们的实验中无1例发生吻合口漏，亦无明显吻合口狭窄梗阻 的表现。α-氰基丙烯酸正辛酯在组织表面形成一层薄膜，在电镜下与创面镶嵌粘合。此膜由直径2～3μm的细小纤维网状结构组成，网眼直径在5μm左右，红血球不易通过，但能促进血小板粘附及促进止血。在手术后4周的标本中，两组均显示明显的增生性炎症。这主要是由于术后早期创伤反应所致。早期可有急性炎症细胞浸润，随即有纤维母细胞增殖和大量胶原产生。这种反应大约在术后3～4周达高峰。因此无论缝合组还是粘合组，该期均以炎性增生为主，差异无显著性。
术后12周，缝合组纤维母细胞的数量有所减少，是由于创伤愈合后炎症逐渐消退，纤维母细胞增殖减轻。但由于缝线的持续刺激，以及可能存在的细菌感染，使炎症消退缓慢而有反复。纤维母细胞浆丰富，并持续合成和分泌胶原。粘合组无缝线刺激，粘合剂在吻合口原位保持几周后，即开始退化与分解。碎片可被巨噬细胞吞噬，对吻合口的异物刺激较小。而且该粘合剂在分解过程中释出甲醛及氰基丙烯酸酯小分子物质，对部分革兰阳性或阴性细菌有杀灭或抑制作用 ［3］ ，减轻了局部的感染性炎症。而该组纤维母细胞增生减轻，胞浆缩减，分泌胶原量下降。细胞外胶原亦因巨噬细胞及纤维母细胞的吞噬作用而趋于减少。生化测定结果也表明，粘合组的胶原含量显著低于缝合组，这与电镜观察结果相一致。术后24周，缝合组的刺激因素未消除，纤维母细胞仍较多见，而且呈活跃状态，胶原堆积加重。表明其合成水平仍较高，合成速度大于分解速度，使吻合口狭窄，并引起一定程度的梗阻，令血清胆红素升高。粘合组中较少见到活跃的纤维母细胞，增殖的纤维母细胞已大部分退化萎缩成纤维细胞。胶原合成水平显著降低，分解作用占优势。随着胆道平滑肌的蠕动作用，胶原排列的方向性亦日趋明显。生化分析结果也表明胶原的合成量显著下降。氰基丙烯酸正辛酯类粘合剂，可由于碳-碳键的断裂而释出小分子物质。较长的碳链分解缓慢，持续时间长。
但随着碳链的逐渐缩短，其分解速度则逐步加速。 粘合剂的解聚和分解速度与其对细菌的毒性作用相平行，即随着碳链分解速度的增加，而显示更大的抗菌作用 ［4，5］ 。
因此我们选用α-氰基丙烯酸正辛酯这种分子较大的粘合剂，不但其粘合作用可靠，局部刺激性小，而且尚有一定的抗感染能力。从实验分析结果看，应用粘合剂做胆肠吻合，吻合口局部疤痕增生显著轻于丝线缝合组。因此该粘合剂用于胆道手术中，不仅安全，而且可靠。
参考文献
1 Nathan H S，Nachlas M M.Nonsuture closure of arterial incision by a rapidly polymerizing adhesive.Ann Surg，1960，152:648.
2 Carton C A，Kessler L A.A plastic adhesive method of small blood vessel surgery.World Neurol，1960，1:356.
3 Eiferman R A.Antibacterial effect of cyanoacrylate glue.Arch phthalmol，1983，101:958.
4 Javalet J，Torabinejad M.Isobutyl cyanoascry late:a clinical and histologic comparison with sutures in closing mucosal incisions in monkeys.J Oral.Maxillofac.Surg，1987，45:393.
5 Caballero J M.Anastomosis of uterine sersa with cyanoacylate versus suˉture in rats.Acta Obstet Gymecol Sand，1993，72:210.
（收稿日期:2004-06-18）
作者单位:200011上海第二医科大学附属第九人民医院外科
（编辑小 磊）