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微创手术切口主要是从切口的损伤角度来命名的，实际包括两类手术，一类为电视胸腔镜辅助手术（video-assisted thoracic surgery，VATS） ［10］ ，另一类为小切口（minorapproach，MA）手术。由于心脏外科手术操作的特殊性，在现有的条件下，通过电视胸腔镜进行心内直视手术尚有较大的难度。MA手术有切口小，较美观，术野小，损伤较小等优点。
MA命名主要是从切口的长度来考虑的，但没有一个固定的标准。一般认为，这类手术入路的长度较以往的BLT、LT及MS短。由于体外循环插管占据了一定的空间，增加了MA的显露难度。为了更有效地利用切口，有些学者 ［11］ 将插管移到股动脉和股静脉。但是，这种插管不但增加了额外的切口，同时也增加了管道管理的难度，插管还有可能引起相关的并发症，而且手术费用较高，因此，目前认为使用这种方法应该非常谨慎。
目前用于临床的MA包括:胸骨旁切口 ［12～14］ 、部分胸骨劈开切口 ［15～19］ 和侧胸壁小切口［20，21］ 三类。胸骨旁切口可于双侧胸壁完成。一般要切除两根相邻的软骨。由于该切口距心脏手术部位较近，因此显露效果较好;此外，切口自身较大不需要或仅要较小的牵引即可达到显露的目的，故因牵引而导致的损伤较小。在临床上，右侧胸骨旁切口被用于主动脉瓣置换 ［12］ ，左侧胸骨旁切口被用于冠状动脉旁路术和VSD手术 ［13，14］ 。但这种入路有以下不足之处:（1）术后胸壁有缺损，尽管不会影响生理功能，但却可能在病人心理上产生不良的影响。（2）主动脉插管及阻断较困难，使体外循环的建立较为困难，影响手术的安全性。（3）左侧切口无法常规建立体外循环，适用于在心脏跳动下的手术，或者通过主动脉、股动脉建立体外循环。另外，通过左侧显露心内结构非常困难。
部分胸骨劈开切口大致包括上半胸骨劈开切口 ［15］ 、下半胸骨劈开切口 ［16，18，19］ 和中间“Ⅰ”形切口 ［17］ 。（1）上半胸骨劈开切口可以满意地显露主动脉根部、上腔静脉和右心耳，通过该切口不但可以满意地建立体外循环，而且可以方便地进行主动脉瓣、二尖瓣等手术。该切口的主要缺点在于其切口上端较高，达到甚至超过胸骨切迹，故美容效果不太理想。（2）下半胸骨劈开切口可显露大部分心脏手术部位，能完成主动脉瓣、二尖瓣置换、房间隔缺损、室间隔缺损、心房粘液瘤手术和某些部位的冠状动脉旁路术 ［16，18，19］ 。这种切口使用范围较广，但其切口上缘达胸骨角，高度与MS接近，且由于切口正方未切断的胸骨部分有时正好位于主动脉根部的前方，不利于主动脉插管。（3）中间“Ⅰ”形切口是于胸骨中部将其横断后，在将中间被横断的部分纵行劈开。该切口显露效果类似于下半胸骨劈开切口，而操作却较为复杂 ［17］。
由于部分胸骨劈开切口的上端或下端尚有部分胸骨未被切断，当牵引切口时，可能造成相应水平的肋间结构的撕裂伤。此外，这种切口自身的操作较MS复杂，有时尚需要切断ITA。由此可见，部分胸骨劈开切口虽然长度较MS短，而其美容效果、损伤程度有时却并不明显优于MS。
RALT小切口 ［20］ 与标准RALT相比长度明显缩短。在操作中，有时要切除一段肋软骨，因此实际上类似于右胸骨旁切口，但其显露效果却不如右胸骨旁切口。左前外侧小切口无法通过术野建立常规的体外循环，另外，心内结构也难以通过左心本身的切口显露，因此仅可完成一些心外的操作，如PDA和冠状动脉手术。
除了以上的各类MA外，另有作者 ［21］ 采用了双侧MA进行冠状动脉旁路术。左侧采用第三肋间MA，用于ITA的吻合，右侧则于下位胸骨旁至腹部作胸腹联合MA，用于胃网膜右动脉的吻合。这种手术较MS下的冠状动脉旁路术损伤小，但无法常规建立体外循环，另一方面，过多的切口显得较为繁琐。此外尚有作者 ［21］ 采用了横行小切口，其操作类似于BLT。这种切口的皮肤切口虽较短，但术中仍需很大的牵引方可将胸廓牵开，因此，与BLT相似，切口外的胸壁结构因牵引而致的损伤将不可避免。
3 存在的问题
综上所述，目前临床上所采用的上述各种心外科手术切口均有各自的缺点。在各种技术条件较为完备的，某一手术的实施，可以通过多种手术入路来完成。从病人的角度来讲，MA更易于接受。近年来，尽管有不少种类的MA被用于临床，但是有时效果并不十分满意，主要原因在于:（1）大部分MA并不满意，没有达到在保证良好显露的前提下，尽量使损伤最小、切口最美观的目的;（2）每种MA的手术适应证不明确，切口的利用效率低;（3）每种具体的心脏手术的最佳入路不明确，不能得到最佳的效果;（4）可供选择的手术入路较少，有些心脏手术使用现有的MA不能得到满意的治疗;（5）现有关于MA的报道均为临床经验的总结，缺乏系统的应用解剖学研究，在临床中尚未能被规范化应用。以上问题的解决，对心脏外科MA手术的应用有重要的意义。
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（收稿日期:2004-07-04）
作者单位:515031广东省汕头市中心医院心胸外科
（编辑李建伟）