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【摘要】 目的 探讨经尿道前列腺电汽化术（TUVP）和电切术（TURP）治疗高危前列腺增生症（BPH）的临床价值。方法 应用TUVP及TURP联合治疗高危前列腺增生症105例。结果 105例（100%）有效，IPSS由术前平均28.5分减少至平均11分，生活质量评分由术前平均4.6分减少至平均2分，剩余尿量从126ml下降至40ml，最大尿流率（Q max ）从7ml/s上升至18ml/s。结论 TUVP结合TURP是治疗高危前列腺增生症安全、有效的手术方式。
我院自1996年6月～2004年1月开展经尿道前列腺电汽化术（TUVP）和电切术（TURP）治疗前列腺增生症（BPH）289例，探讨其中105例高危前列腺增生症经尿道前列腺切除术的有效性和安全性，选择最佳的手术方式，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 临床资料 本组105例，年龄70～90岁，平均79岁。病程1～16年，平均6.4年。均有典型的前列腺增生症状，并经直肠指检、B超及术前膀胱镜明确诊断。IPSS26～30分，平均28.5分。生活质量评分4～5分，平均4.6分。剩余尿量60～380ml，平均126ml。最大尿流率（Q max ）5～8ml/s，平均7ml/s。前列腺重量经B超测量计算30～72g，平均40.8g。伴有双肾积液肾功能不全8例，其中2例膀胱造瘘达1年之久;伴严重糖尿病13例，心血管疾病56例，心律失常7例，脑血管后遗症10例，慢支炎肺气肿肺心病8例，反复尿路感染20例，急性尿潴留28例，肝功能异常16例，对BPH合并尿潴留或肾积液肾功能不全患者，术前留置尿管或行耻骨上膀胱造瘘术，并行抗炎治疗。
1.2 手术方法 采用国内沈阳大学生产的电汽化镜，电切时采用电切环状电极，电切输出功率130～150W，电凝输出功率40W;汽化切割时采用铲状切割电极，汽化切割输出功率260～300W，电凝输出功率60～80W。用5%葡萄糖作为灌洗液低压灌注。采用连续硬膜外腔麻醉，取膀胱截石位，先置镜观察了解前列腺大小、形态、尿道受压程度，主要增生部位，以及精阜、膀胱颈及膀胱内情况。于精阜两侧作电凝沟标志精阜平面，先用铲状电极汽化切割前列腺组织。将前列腺分膀胱颈部、前列腺中部及尖部三区，先行前列腺膀胱颈部汽化切割，依据镜下所见确定切割方案。将前列腺窝切割成漏斗状通道。再用电切环电极行前列腺漏斗状通道创面凝固层切除，切割修整创面、前列腺尖部、膀胱颈部，最后将膀胱颈处的残余前列腺组织切除。彻底止血后，用冲洗器吸净膀胱内前列腺组织碎块，置F22三腔气囊导尿管，略加牵引或不牵引。
2 结果
本组手术时间40～60min，平均56min，出血量50～100ml，有2例术后输血。本组切除前列腺腺体重量平均为20g。术后3d拔除导尿管89例，4～5d拔除导尿管16例，均排尿通畅。11例有早期轻度血尿，术后2～3周出血3例，经置尿管、抗感染、止血后治愈。短期尿道刺激症状5例，尿路感染6例，尿道感染狭窄2例，经抗感染、尿道扩张后好转。术后随访6～36个月，IPSS评分6～18分，平均11分;生活质量评分1～5分，平均2分;剩余尿量20～50ml，平均40ml，最大尿流量（Q max ）13～22ml/s，平均18ml/s。未发生尿失禁，1例患者死于肺癌。
3 讨论
年龄在70岁以上有心、肺、脑、肾等重要脏器并发症的高危前列腺增生症的患者，全身耐受性差，不适宜做前列腺开放性手术。这类患者往往病程较长，药物治疗效果差，患者及家属对“开刀”手术顾虑较大，而经尿道前列腺电切术治疗该类患者，又因其前列腺体积大、出血，电切综合征（TURS）等因素，影响了TURP的应用。
经尿道手术治疗前列腺增生的原理是解决膀胱出口处的机械性梗阻，而前列腺重量与膀胱出口梗阻呈明显正相关 ［1］ 。我国成人前列腺增生速度为0.5g/年 ［2］ 。从理论上讲，若切除5g前列腺组织，就意味着自然病程推迟10年，这为经尿道前列腺部分电汽化切除高危BPH患者提供了理论依据。切除时根据术者手术熟练程度及术中具体情况，不刻意追求切除前列腺组织的重量和彻底性，可多切或少切，关键在于切除梗阻部位，使之形成一漏斗通道。但要认真切除创面凝固层，修整前列腺尖部，将前列腺通道创面及膀胱颈后唇处修理平整，确保手术效果。本组切除前列腺腺体重平均为20g，将前列腺主要梗阻部位（即3～9点位）从膀胱内口至精阜上方的腺体切除，形成一平整的漏斗状通道，可达到解除膀胱出口机械性梗阻的目的。
笔者选用汽化切割结合电切术治疗高危前列腺增生症的方法有以下优点:（1）铲状汽化电极切除增生的前列腺组织，具有切割速度快，汽化和凝固止血的作用，节省了术中止血时间，术野清晰，大大减少了冲洗液的吸收量，避免了TUR综合征的发生。大部份腺体组织被切除后，前列腺部尿道宽敞，为用电切环切除腺体组织创造了良好的术野，同时也提供了宝贵的时间。（2）用电切环切除腺体组织，可减少汽化切割时间，减轻对膀胱颈及尿道的热损伤;由于术野清晰，大大减少了损伤尿道括约肌的机会;电切环切除创面的凝固层，修整创面、前列腺尖部、膀胱颈部残余的前列腺组织，使创面平整、光滑，有利于创面愈合，通道顺畅，确保手术效果。高危BPH患者在临床上处理比较棘手，患者的术前准备、术中监护和术后处理均很重要，术前应充分了解心、脑、肺、肝、肾等器官的功能状态，请内科协助处理好危重的并发症，待病情得到控制后方进行手术。使该技术在应用中能有效防止术中严重并发症的发生，使患者安全有效地进行治疗。
综上所述，本术式具有手术快速、易掌握、安全性高、疗效确切、并发症少，出血少等优点。TURP结合TUVP，明显拓宽了手术适应证。近期、远期并发症并无增加反而有所降低。患者乐于接受，提高了高危BPH患者的生活质量，值得临床推广应用。
参考文献
1 杨勇，吴士良，段继宏，等.前列腺重量与膀胱出口梗阻相关性的研究.中华泌尿外科杂志，1999，20:44-46.
2 吴开俊.中国人前列腺增生症治疗现状与展望.中华泌尿外科杂志，1993，15:12-14.
（收稿日期:2004-09-02）
作者单位:655000云南省曲靖市第一人民医院泌尿外科
（编辑莉 莉）