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【摘要】 目的 比较耻骨后改良madigan前列腺摘除术与耻骨上经膀胱前列腺摘除术，两种开放手术的治疗效果。方法 87例入选患者随机分成两组，术前条件具有可比性，进行疗效比较。结果 两种术式患者手术前后前列腺症状评分（IPSS）、生活质量评分（QOL）、最大尿流率（Qmax）、剩余尿量（PVR）比较均得到显著性改善（P<0.05），提示两种治疗方法均有效，但两组患者就术后冲洗时间、留置导尿管时间、膀胱痉挛性疼痛程度评分（VAS）、住院天数、住院费用进行比较，差异有显著性意义（P<0.05）。结论 两种开放性手术治疗方法均有效，但改良madigan前列腺摘除术较之耻骨上经膀胱前列腺摘除术患者术后痛苦少、住院天数短、住院费用低。
目前，前列腺增生症的治疗主要是采用腔内TURP术，但存在出血不易控制，手术操作技术难度大，切除量不足，远期易复发，且易并发老年人心血管并发症等诸多不利因素 ［1］ ，开放性前列腺增生症手术仍不失为治疗前列腺增生症行之有效的方法，为此，笔者对两种开放性前列腺摘除术进行了对比研究，报告如下。
1 资料与方法
1.1 临床资料 对入选的87例拟开放性手术患者，随机分成两组，A组（耻骨上经膀胱前列腺摘除术）45例，年龄（69.7±8.3）岁，体重（66.7±11.5）kg。前列腺重（48.5±2.3）g;B组（改良的madigan前列腺摘除术）42例，年龄（70.6±7.2）岁，体重（65.9±8.3）kg，前列腺重（51.7±6.3）g。两组术前常规行直肠指检，B超及PSA检查，术前术后1、3个月分别测最大尿流率，并做IPSS评分，QOL评分。两组患者主要观察项目及指标分别包括IPSS、QOL、Qmax以及术后出血量、冲洗时间、留置导尿时间、膀胱痉挛性疼痛程度评分（VAS）［2］ 、住院天数、住院费用。
1.2 手术方法 两组患者均采用连续硬膜外方法，A组患者采用传统的耻骨上经膀胱前列腺摘除术，前列腺窝边缘缝合止血，经尿道置F 18 导尿管，水囊注水后牵，压迫前列腺窝边缘防止渗血，并行膀胱造瘘，术后常规行膀胱冲洗。B组采用改良的Madigan前列腺摘除术，具体技术要领:耻骨后充分显露前列腺前壁，距膀胱颈口下方约1cm处横行切开前列腺包膜约3～4cm，缝扎止血，手指钝性分离前列腺体，左右叶各缝1针作牵引，于前列腺前联合部纵行切开达尿道外，并用手指定探明导尿管的走向，在近颈部前列腺前联合处沿尿道向3个方面分离切除增生的前列腺组织，尽量减少和防止尿管粘膜破裂损伤，本组有5例术中尿道粘膜破裂，予以修补，其中有2例破裂严重，改行Millin手术。术前置F 18 三腔导尿管，不做膀胱造瘘。
1.3 统计学方法 实验数据以ˉx±s表示，组间比采用t检验。
2 结果
两组患者治疗前各项指标相比较差异无显著性意义（P>0.05），提示A组与B组术前具有可比性。两组患者就IPSS、QOL、Qmax几项指标术前与术后相比较，（P<0.05），提示两种手术治疗方法均有效，见表1。但两组患者就术后冲洗时间、留置导尿管时间、膀胱痉挛性疼痛程度评分、住院天数、住院费用进行比较，依据统计决断规则差异有显著性意义（P<0.05），见表2。
表1 两组BPH患者治疗前后几项相关参数的比较 （略）
表2 两组BPH患者治疗前后几项相关参数的比较 （略）
3 讨论
经尿道前列腺电切除术（TURP）被认为是治疗BPH的“金标准”，但存在术中出血不易控制，切除量不多，手术操作技术难度大，并发症多，以及远期效果欠佳诸多问题。1989年ROOS等做过广泛的研究显示，TURP比开放手术的再手术率高4～6倍，术后死亡率也高于后者，电切镜还可以引起严重的尿道刺激（大腺瘤经尿道电切术中其移动次数达2000次以上），所以开放性手术在国内外仍在广泛的应用， 其地位不能完全被TURP所替代，可以说开放性前列腺切除术正在复兴 ［3］ 。
耻骨上经膀胱前列腺摘除术，手术操作过程中损伤了膀胱颈部及后尿道，破坏了正常的生理解剖结构，加之导尿管水囊注水向后牵拉以及膀胱造瘘对膀胱颈部及三角区的额外刺激，使患者术后产生痉挛性疼痛并诱发前列腺窝出血，给患者带来了极大的痛苦。术后冲洗时间长，留置导尿管以及膀胱造瘘管时间长，延长了住院天数，增加了住院费用，且术后膀胱颈部纤维化挛缩、尿道狭窄、继发性出血、尿失禁等并发症时有发生。
1990年，Dixon等首次报告了madigan前列腺摘除术 ［4］ ，本术式最大的特点就是保留了膀胱颈部及尿道的完整，从而避免或大大减少了后尿道膀胱颈部缺损而导致的后尿道挛缩狭窄、膀胱痉挛性疼痛、继发性出血、前列腺感染及附睾炎等并发症，且改良madigan前列腺摘除术未行膀胱造瘘，冲洗时间短，术后出血少，留置导尿管时间短，住院时间短，降低了住院费用，减轻了患者的经济负担。
通过对上述两组患者开放性前列腺摘除术的比较，手术后对改善患者IPSS、QOL、Qmax方面都有明显的治疗效果，但在术后冲洗时间、留置导尿时间、术后出血及术后膀胱痉挛性疼痛评分、住院时间、住院费用上，改良madigan前列腺摘除术手术较之耻骨上经膀胱前列腺摘除术有明显的优越性。需要强调的是 ［4］ :术中发现尿道周围粘连严重或尿道损伤严重，应改行耻骨后前列腺摘除术（Millin），对于耻骨后视野显露差，前列腺位置较深者，采用耻骨上经膀胱前列腺摘除术较为合适，对于前列腺纤维化、前列腺炎症明显以及曾做过前列腺微波射频治疗，应慎重选择改良madigan前列腺摘除术，对于TURP术后以及疑前列腺癌患者，禁用改良madigan前列腺摘除术。
参考文献
1 霍恩福勒（德），诺维克（美），费赤那（美）.泌尿外科手术创新与改良，上海:上海科学技术出版社，2000，9:167-168.
2 谭冠先.疼痛的临床诊断评价方法.疼痛诊断学，2001，4-6.
3 Diconar，Lord madigan MR.The madigan prostatectomy.Jurol，1990，144:1401-1403.
4 吕军，曾启友，王尉，等.改良的Madigan前列腺切除术.中华外科杂志，2003，41:760-762.
（收稿日期:2004-08-27）
作者单位:265400山东省招远市人民医院
（编辑毅 文）