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近年无张力疝修补术在我国推广，使疝手术技术有了很大飞跃。然而随着手术普及，同时也出现了术后复发。我国无张力疝修补术后复发率为1%～5% ［1］ ，较传统手术有所降低，但与国外1998年报道原发疝复发率<1%，复发疝复发率<2%相比仍有差距 ［2］ 。术后复发的原因，除了因补片深部感染要取出补片外，主要是手术解剖不清，补片卷缩移位，网塞或补片固定不佳 ［3］ 。如何从复发的手术中积累经验改进首次的手术方法是十分必要的。
1 临床资料
2000年1月～2004年6月我院共行无张力疝修补手术248例，其中复发性腹股沟疝32例，双侧疝者3例。248例中有7例接受无张力疝修补术后复发。7例全部为男性，年龄57～84岁，平均69.3岁，7例都接受疝环充填式无张力疝修补术。接受无张力疝修补手术后复发时间为术后1.25～32月。平均14.7个月。疝环充填式无张力疝修补术的在12个月以内复发者2例（28.6%），12～24个月复发4例（57.1%），25～36个月复发1例（14.3%）。7例中的3例接受了再手术。按中华外科学会疝和腹壁外科学组的分型:复发的7例中2例Ⅱ型疝，4例Ⅲ型疝，1例Ⅳ型疝。再次手术中发现新疝囊的位置与上次手术时固定网塞和补片的关系:补片边缘近联合肌腱处1例，在原置入网塞处1例。耻骨结节偏外侧1例。原手术3例网塞和补片均间断缝合固定。再次手术时3例均未取出原网塞和补片。
2 讨论
近年来无张力疝修补手术能获得迅速发展并很快被外科医师所接受的原因是由于它的许多优点:手术疼痛轻，恢复快，手术适应证与传统手术相比明显扩大，较适应老年病人的需要 ［4］ 。
无张力疝修补术后复发率较传统手术有明显降低。本院自2000年开展无张力疝修补术（Lichtenˉstein术和Rutkow术）。至今已行Lichtenstein术19例，Rutkow术229例。复发7例，复发率2.82%。目前所指的复发为广义范围复发，它由术中一个以上疝的部分遗漏所致的遗漏疝（Missed hernia）和不同于原发疝部位术后出现的再发疝（Rehernia）以及真正意义上的原发疝部位出现的复发疝（Recurrent hernia）组成。Lichtenstein称无张力疝修补术后2年内复发称为早期复发，5年后复发为晚期复发。他认为早期复发可能与术者的技术方法和疏忽有关;晚期复发与腹横筋膜的胶原代谢紊乱有关 ［5］ 。本文所讨论的复发大多为早期复发。
复习病史，复发疝中无行Lichtenstein术者，这可能与病人选择有关。病史显示行Lichtenstein术者均为Ⅰ型疝。Lichtenstein术（补片修补手术），依靠自身腹横筋膜向人工合成补片内增生的纤维组织，形成坚实的组织结构，达到有效修补腹股沟后壁的作用。这种手术方法不破坏正常的解剖结构，没有缝合张力。Lichtenstein术有着技术简单，术后疼痛小、恢复快和不限制体力活动等特点，尤其是不到1%的复发率优点。但Lichtenstein术要求病人有较完整的腹横筋膜，因此Lichtenstein术仅适用于Ⅰ型腹股沟疝 ［5］ 。无张力疝修补术的理论建立在腹横筋膜的缺损和破坏是引起腹股沟疝的根本原因的基础上。以往的疝修补术没有建立在修复横筋膜的基础上，不符合现代解剖学原理，而且效果较差。Rutkow术（疝环充填式无张力修补术），其原理与Lichtenstein手术相同，用圆锥型（V型）充填物填塞疝环的形式修补腹横筋膜缺损，其突入腹腔内的部分有分散腹内压的作用。再用补片修补加固腹股沟区后壁。不仅起到了修补的作用，还起到了预防复发的作用 ［6］ 。
通过3例复发疝的再手术，总结无张力疝修补术后复发的原因:（1）补片没有完全修补腹股沟区后壁。（2）充填物没有放置到位，未充分缝合固定。（3）补片未能放置平整，缝合不牢固。
新疝囊在原置入网塞处考虑为网塞没有放置到位，未充分缝合固定，把网塞固定于脂肪组织上。固定网塞应按照中华外科学会疮和腹壁外科学组提出的根据分型固定网塞的建议。即:Ⅰ型疝可间继缝合固定4～6针。Ⅱ型疝可间断缝合固定或用连续缝合固定。Ⅲ型疝应用连续缝合固定。如估计腹横筋膜无法承受网塞的缝线张力时，应固定于周围坚韧的组织上，如腹内斜肌，腹横肌腱，陷窝韧带，腹直肌腱鞘，髂耻束和腹股沟韧带。网塞对疝环进行有效充填，疝环<2cm剪去网塞部分内瓣，疝环2～4cm可充填完整网塞1只，疝环>4cm充填完整网塞2只，2只网塞缝合固定 ［7］ 。
在修补处避免张力是指补片覆盖腹股沟管的整个底部和使补片超过底部的周界而有充分的组织接触面是无张力疝修补手术的要点之一。新疝囊位于耻骨结节上偏外侧，可能是前一次手术时已并存的“裤型疝”而被遗漏，或在前一次手术后新发生的疝。对补片置入的固定应加以改进，补片的下缘都要固定于超过耻骨结节1～2cm有腱膜组织上，这是重要的一步 ［8］ 。但是要避免把补片缝合到高度敏感和丰富神经分布的耻骨结节和耻骨的骨膜上。避免损伤生殖神经、髂腹股沟神经和髂腹下神经。补片的上缘应固定于腹横肌腱弓和腹外科肌腱膜的交界处，补片的下缘要固定在腹股沟韧带或髂耻束上（Plugˉstein术）。选用的补片要相当的宽和足够的长（7.5cm×15cm），对腹股沟后壁完全牢固覆盖 ［9］ 。在固定补片的时候允许补片有适当松弛，这是为了当病人站立和腹压增高时可使切口完全消除张力。
为了有利于解剖，对复发疝修补应在原手术后3～6个月再手术。手术入路时要避免损伤精索。手术中要判定原网塞是否继续有治疗意义和是否影响本次手术操作。如不影响本次手术则不取为好。取出原网塞时要注意与小肠及精索粘连关系。补片与周围组织粘连如板，可使用电刀切开暴露手术视野，术毕再缝合切开的原补片。除原补片卷缩成团外以不切除补片为妥。当充填网塞没有放置到位或补片卷曲时，最好去除原充填网塞和补片，重新应用补片修补或充填式修补。有时由于粘连严重，手术损伤较大，可用膨化聚四氟乙烯材料进行再修补，以减少术后的广泛瘢痕形成。
综上所述，在手术实践中不断总结，进一步改进网塞和补片的固定方法，减少补片移位，降低术后复发率，将会使无张力疝修补术更理想。
参考文献
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2 Nyhus LM.Herniology1948-1998:evolution toward excellence.Hernia，1998，2（1）:1.
3 刘续宝，肖乾虎.腹股沟疝修补术相关解剖的重新认识和复发原因的分析.四川医学，2000，21（1）:3.
4 Fitzgibbons RJ，Greenburg AG.Nyhus&Condon’s Hernia.5th ed. Philadelphia;Lippincott WW，2001，1.
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8 Robert J，Fitzgibbons JR.Operative repair of inguinal hernia.Contemp Surg，1998，1（52）:61.
9 马颂章.无张力疝修补手术的一些问题.中国实用外科杂志，2001，21（1）:67.
（收稿日期:2004-09-01）
作者单位:200031上海市徐汇区中心医院外科
（编辑莉 莉）