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【摘要】 目的 确定不同引流法对左半结肠癌梗阻患者行一期切除吻合术，术后吻合口漏发生率的影响。方法 181例梗阻性左侧结肠癌患者，随机分为扩肛组（A组）、经肛吻合口上单管引流组（B组）及经肛吻合口上下双管引流组（C组）3组。其中A组59例，B组60例，C组62例，观察各组吻合口漏发生率。结果 采用扩肛法和经肛吻合口上单管引流法后吻合口漏率高达18.6%和16.7%，两者差异无显著性（P>0.05），而使用吻合口上下双管引流法后，吻合口漏率为3.2%，与扩肛法和经肛吻合口上单管引流法相比，差异有显著性意义（P<0.05）。结论 左半结肠癌梗阻患者一期手术后预防吻合口漏的措施中，经肛吻合口上下双管引流的预防效果优于扩肛法和经肛吻合口上单管引流法，后2种预防措施的效果无明显差别。
对左半结肠癌梗阻患者行一期切除吻合术，术后吻合口漏发生率较高。为防止漏的发生，目前主要采取扩肛和经肛结肠内引流等措施。这些措施的预防效果如何，目前未见有临床对比研究的报道。本研究的主要目的是确定各种引流方式对左半结肠癌性梗阻一期切除吻合术后并发症发生率的影响。
1 资料与方法
1.1 一般资料 将1989年3月～2000年3月接受急诊一期癌肿切除吻合术治疗的181例梗阻性左侧结肠癌患者，随机分为扩肛组（A组）、经肛吻合口上单管引流组（B组）及经肛吻合口上下双管引流组（C组）3组。其中A组59例，B组60例，C组62例。所有患者术前均未用抗生素及其它肠道准备。3组间年龄和术前梗阻持续时间差异无显著性（P>O.05）。
1.2术中术后处理 （1）相同处理:对梗阻性左半结肠癌患者行急诊一期左半结肠切除吻合术，术中行彻底减压与抗生素灌洗，吻合口附近放置腹腔双套引流管1根。术后均用青霉素（1×10 5 u/（kg·d））、庆大霉素（4×10 3 u/（kg·d））和0.5%甲硝唑（5m1/（kg·d））。（2）A组的处理:术后每6～8h扩肛1次，每次5～8min。（3）B组的处理:结肠吻合后，取直径1～1.5cm的乳胶管（前端5cm内有多个侧孔）1根，将其前端自肛门插入肠腔，前端放置在吻合口上10～15cm处。引流管术后间断负压吸引。（4）C组的处理:结肠吻合后，取与B组相同的乳胶管2根，将其前端自肛门插入肠腔，前端分别放置于吻合口上10～15cm及吻合口下2～5cm处。引流管术后间断负压吸引。
1.3 观察指标 主要观察术后结肠吻合口漏（包括腹腔脓肿经手术引流证实吻合口有肠内容物溢出的微小漏）发生率。
1.4 统计学处理 采用SPSS统计软件包处理数据（χ 2 检验），以P<0.05为差异有显著性意义。
2 结果
见表1。
表1 各组术后吻合口漏发生情况（略）
注:与A组比较， ˇ P<0.05 ▲ P>0.05;与B组比较， # P<0.05
3 讨论
左半结肠癌性梗阻患者因肠粘膜屏障受损，吻合口愈合能力较差。虽然术中结肠灌洗技术及大量强效抗生素的临床应用可能使吻合口漏发生率有所下降，但术后吻合口漏仍时有发生（5%～22%） ［1］ 。医疗常规及教科书都明确规定左半结肠癌梗阻应该行二期手术 ［2］ 。临床实际工作中，有许多医师在进行左半结肠癌梗阻一期手术切除吻合的尝试，并有不少成功的报道。术后吻合口漏的发生，主要是由于术后结肠腔内容物滞留后压力增高，吻合口张力过大而引起。许多医生在术后采用扩肛或肠腔内置管引流等方法，以期达到减低肠腔内压力，减低吻合口张力，防止术后出现吻合口漏的目的。本研究发现，采用扩肛法和经肛吻合口上单管引流法后吻合口漏率高达18.7%和16.7%，两者差异无显著性（P>0.05），而使用吻合口上下双管引流法后，吻合口漏率为3.2%，与扩肛法和经肛吻合口上单管引流法相比，差异有显著性意义（P<0.05）。
扩肛是最早使用的方法，由于是间断性进行，亦无法达到持续减压引流的效果。加上肠内容物从吻合口上方进入肛门，在吻合口下方引流出肠内容物，无法有效降低吻合口处压力。同样，经肛放置单管引流，当引流管前端放置于吻合口下方时，无法有效降低吻合口处压力，即使前端放置于吻合口上方，由于单管易出现阻塞，引流效果也不佳。经肛双管引流时吻合口上下方都有引流管，不易阻塞，引流效果最佳。经肛双管引流主要通过以下作用来预防吻合口漏:（1）减压引流作用:吻合口上下引流管，置于肠腔内吻合口附近，能充分引流结肠内容物，起到类似于转流性结肠造瘘作用，能有效减低吻合口部位的肠腔压力。（2）持续性扩肛作用:双引流管通过肛门，使直肠内容物可以通过引流管和肛门之间的间隙流 出，从而起到持续的扩肛作用。（3）冲洗洁净作用:可以用含抗生素的液体通过上管进行间断或持续肠腔冲洗，冲洗液从下管引出，可以减少吻合口处细菌量，达到洁净作用。
本研究结果表明，左半结肠癌梗阻患者一期手术后预防吻合口漏的措施中，经肛吻合口上下双管引流的预防效果优于扩肛法和经肛吻合口上单管引流法，后2种预防措施的效果无明显差别。
参考文献
1 张延龄.梗阻性左半结肠癌的治疗进展.国外医学·外科学分册，1999，22（5）:133.
2 黄家驷.黄家驷外科学，第5版.北京:人民卫生出版社，1992，2659.
（收稿日期:2004-08-14）
作者单位:510510广东省广州军区157医院普外科
（编辑毅 文）