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首页资料库在线期刊中华现代外科学杂志2004年第1卷第4期

持续性宫外孕3例临床分析

来源:中华现代外科学杂志
摘要:宫外孕发病率逐年上升,输卵管保守性手术亦相应增多,持续性宫外孕的发生相继有人报道。因临床上病因不详、诊断、治疗不及时等问题,本文将通过回顾性分析我院2002年3月~2003年2月行输卵管保守性手术132例(均为开腹手术),其发生持续性宫外孕3例(占保守性手术2。查体:BP105/55mmHg,腹部压痛不明显。B超示:右附件区孕......

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  宫外孕发病率逐年上升,输卵管保守性手术亦相应增多,持续性宫外孕的发生相继有人报道。因临床上病因不详、诊断、治疗不及时等问题,本文将通过回顾性分析我院2002年3月~2003年2月行输卵管保守性手术132例(均为开腹手术),其发生持续性宫外孕3例(占保守性手术2.3%),为早期诊断治疗预防提供帮助。

  1 临床资料
   
  例1,25岁,因停经47天,腹痛6天,阴道流血3天于2002年4月4日入院。LMP2002年2月16日,G 2 P 0 ,月经史、既往史、个人史无特殊。查体:BP105/55mmHg,腹部压痛不明显。妇检:宫颈光滑,举痛,子宫前位,正常大小,双附件区压痛,未触及包块。血色素123g/L,血β-HCG46720mIU/ml(发光法)。B超示:右附件区孕囊大小15mm×16mm×11mm,见心管搏动。入院诊断:右输卵管妊娠。入院当日手术,术中见:腹腔积血约100ml,右输卵管伞部肿大,约40mm×40mm×30mm,表面无破口,伞部见绒毛,渗血,右卵巢、左附件未见异常,盆腔无粘连。术中从伞部挤出绒毛,渗血,于伞部系膜U字缝合血止。术后病理报告:见绒毛。术后5日腹部切口愈合出院。出院诊断:右输卵管伞部妊娠流产。出院后因阴道流血12天,腹痛2天,血HCG回升。于同年5月1日再次入院。血β-HCG3938.90mIU/ml,B超示:直肠窝积液31mm×32mm,未见孕囊。考虑持续性宫外孕,予MTX75mg肌注,每3天复查血β-HCG,10天后血HCG降到24.8mIU/ml,予出院。

  例2,28岁,因停经46天,伴阴道流血16天,下腹痛16h于2002年6月6日入院。G 1 P 0 ,既往无特殊病史。LMP2002年4月21日,5月21日出现阴道流血,6月5日下腹疼痛,肛门坠胀感,头晕。查体:T36.5℃,P90次/min,R20次/min,BP110/60mmHg,面色苍白,全腹压痛,反跳痛。妇检:宫颈Ⅱ°糜烂,举痛,双合诊欠满意。血色素77g/L,血β-HCG811.91mIU/ml,B超提示:子宫左旁低回声团块63mm×60mm×48mm,腹盆腔积液。入院诊断:宫外孕破裂。术中见:腹腔积血800ml,左输卵管伞部肿大,约50mm×50mm×40mm,无破口,伞部与左卵巢、腹膜粘连,将孕囊从伞部挤出,清理血块止血。病理回报:变性的胎盘绒毛。术后25天仍有阴道流血,下腹痛、坠胀9天,血β-HCG回升。于同年7月1日再次入院。复查血β-HCG5801mIU/ml,B超示:盆腔少量积液。予MTX肌注,2天后腹痛加剧而再行手术:腹腔积血300ml,左输卵管伞部肿大,约30mm×30mm×50mm,渗血,予线形切开,清除血块及组织,病理报告:见绒毛。术后5天血β-HCG354.05mIU/ml,予出院。定期门诊复查,术后12天血HCG正常。
   
  例3,22岁,因停经10天,下腹痛1天于2003年2月10日入院。LMP2002年12月20日。G 1 P 0 ,既往无特殊。查体:BP110/70mmHg,全腹压痛,反跳痛,移痛性浊音(+)。妇检:宫颈光滑,举痛,子宫前位,正常大小,压痛,漂浮感,双附件压痛,未触及包块。辅助检查:血色素99g/L,尿HCG(+),血HCG未检。B超示:子宫左上方混合性包块78mm×95mm×46mm,盆腹腔积液。入院诊断:宫外孕破裂。手术见:腹腔积血1100ml,左输卵管壶腹部肿大,约20mm×20mm×20mm,无破口,伞部有血块,线形切开壶腹部约1cm,清除缝合。病理报告:见绒毛。术后5天查β-HCG993.29mIU/ml,腹部切口愈合出院。出院20天后下腹痛,复查β-HCG890mIU/ml,B超示;盆腔少量积液。考虑持续性宫外孕,予肌注MTX65mg,每3天测HCG,治疗1周,血HCG降到2.4mIU/ml。

  2 讨论
   
  2.1 病因 持续性宫外孕是发生于宫外孕保守术后,其发生率开腹保守性手术3%~5%,腹腔镜下保守性手术5%~20% [1]  ,我院开腹保守性手术发生率2.3%,与文献报道相近。持续性宫外孕主要原因是宫外孕的滋养细胞未能彻底清除,持续生长所致,其病因尚未十分明确,相关文献报道,可能与以下因素有关:(1)异位妊娠早期(停经<42天,包块<2cm),此期侵蚀的滋养细胞与输卵管种植部位之间缺少一个明确的分界面,胚囊剥离困难,容易清除不全。(2)输卵管妊娠中,大部分滋养细胞种植于输卵管内,侵蚀肌层、浆膜层等处,行输卵管切开清除胚胎较困难。(3)持续性宫外孕的发生与术前血HCG水平、手术方法有关。血HCG>3000IU/L,输卵管妊娠物挤压术易导致持续性宫外孕。本组3例患者,就有2例采用这种术式,应引起注意。
   
  2.2 诊断 持续性宫外孕的诊断尚无统一标准,其诊断主要手段是术后监测血HCG,我们可以参考文献 [2]  :(1)保守性手术后血HCG水平升高,或在同侧输卵管查到持续生长的滋养细胞导致再次手术或药物治疗。(2)术后血HCG水平升高或相隔3天2次血HCG下降<20%。(3)异位妊娠的症状及体征存在,严重的有内出血的表现。本组资料,3例患者术后均有腹痛,阴道流血,血HCG下降或升高,诊断十分明确。
   
  2.3 治疗 持续性宫外孕的治疗包括保守治疗和手术治疗。治疗方法的选择要根据患者的症状、体征及血HCG的变化而定。对无症状或症状不明显,血HCG较低患者HCG下降虽缓慢,但能持续下降,可以期待治疗,如HCG下降停滞或上升,则不可盲目期待,可以予小剂量MTX肌注,用药后仍出现腹腔内出血,症状加重者需再次手术,手术方式因人而异,可以再次输卵管切开或部分输卵管及全部输卵管切除术。本组资料有1例再次手术,因考虑其未生育,采用线形切开,尽可能保留输卵管。
   
  2.4 预防 针对持续性宫外孕的病因,其预防措施主要注意以下问题:(1)手术方式的选择。普遍认为异位妊娠后的生育能力主要取决于对侧输卵管状态,如对侧输卵管正常,切除患侧输卵管后仍有80%的生育率,故不应一味强求保留患侧输卵管,如粘连严重、僵硬者应予切除。保守性手术中胚胎挤压术易造成滋养细胞残留和出血,尽可能采用线形切开、胚胎清除术,切开范围足够大,应包括最大膨出部位(出血块及妊娠物)及输卵管中层部位,认真检查,冲洗近子宫端,因为此处才是滋养细胞侵入部位。(2)为预测持续性宫外孕的发生,常规HCG的随访,非常必要,这有助于及时发现持续性宫外孕的存在,使诊断及时,为早期治疗提供良机,为药物治疗提供可能。(3)预防性应用MTX,可以降低持续性宫外孕的发生率,缩短术后随访时间,减少经济开支。单次肌注安全,无任何严重副反应,非常适用于无症状者的处理及术后不能随访者。

  参考文献
    
  1 岳晓燕,周应芳.输卵管妊娠治疗现状与趋势.实用妇产科杂志,2002,18(3):149-151.
   
  2 许建营.异位妊娠.北京:中国医药科技出版社,2002,212-215.

  (收稿日期:2004-08-30)

  作者单位:530001广西南宁广西自治区民族医院 

  (编辑莉 莉)

作者: 甘精华 2005-10-6
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