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随着手术技术和器械的不断完善，腹腔镜胆囊切除术（Lc）作为微创外科的标准术式已得到广泛应用，近年来，广大基层医院也陆续开展了此项技术。本文就我院2001年10月～2003年12月施行Lc168例进行总结，现报告如下。
1 资料与方法
本组168例中男61例，女107例，年龄24～71岁，平均46岁。慢性结石性胆囊炎141例，胆囊息肉15例，胆囊结石伴急性胆囊炎9例，慢性胆囊炎3例。均采用气管插管静脉复合麻醉，Veress法建立人工气腹，采用腹壁四孔法完成胆囊切除术。
2 结果
本组手术成功162例，平均手术时间50min，最长110min，最短25min。中转开腹6例，其中因胆囊严重萎缩，胆囊三角区呈冻结样改变而中转开腹2例;因胆囊动脉出血中转开腹4例。放置腹腔引流管27例，除1例胆瘘外，均在术后24～48h拔除。并发症2例:胆瘘1例，经引流管引流20d痊愈;胆总管狭窄1例，经二次手术T管引流治愈。
3 讨论
1987年开展第1例腹腔镜胆囊切除术（Lc）后，Lc在世界各地广泛开展。与开腹胆囊切除术相比，Lc具有创伤小，患者痛苦小，术后康复快，疗效确切等优点，深受患者的欢迎 ［1］ 。目前，Lc已逐渐取代开腹胆囊切除术，成为治疗胆囊炎、胆囊结石的标准治疗方法。经本组168例手术过程，笔者总结体会如下。
3.1 严格掌握手术适应证 Lc开展初期往往是并发症高发期，应按照由易到难，由简单到复杂的原则，逐渐扩大手术适应证。在开展初期，选择胆囊息肉、单纯性胆囊结石等病例。本组4例胆囊动脉出血，均是在Lc开展初期，因手法欠熟练以及对胆囊动脉变异认识不足造成，且4例出血均是胆囊结石伴急性胆囊炎患者，因胆囊壁及Calot三角区水肿、充血、组织和血管脆弱，解剖Calot三角时胆囊动脉断裂出血而中转开腹。
3.2 Calot三角解剖是Lc中预防肝外胆管损伤的关键 胆管损伤是Lc最严重、最常见的并发症，其发生率为开腹胆囊切除术的2～4倍，有文献报道为0.35% ［2］ 。Calot三角视野是否清晰决定Lc能否安全进行，由于结石性胆囊炎多数都伴有组织粘连，有时粘连还非常严重。因此，应贴近胆囊壁分离粘连组织，暴露出Hartmann袋，严格按照“三管一壶腹”的原则解剖，在确认“三管一壶腹”的关系后，再上夹离断胆囊管。还应注意在牵引胆囊时，不要牵拉过度，否则可导致胆总管与肝总管成角使肝外胆管部分管壁或全部肝胆管被钳闭。本组1例Lc术后胆总管狭窄致黄疸即由于牵拉胆囊过度造成部分胆总管管壁夹闭所致，经二次手术放置T管引流治愈。这是Lc开展初期应注意的问题。另外，如果胆囊三角区大量脂肪堆积，粘连严重时，也不要一味追求“三管一壶腹”的关系，否则会增加肝外胆管损伤的机会。此时，只要认准胆囊壶腹与胆囊管的交界处即可处理胆囊管。
胆囊三角确实不易解剖清楚时，也可采用逆行胆囊切除术。如果胆囊严重萎缩，胆囊三角呈冻结样改变，手术难度很大，为保证患者安全，应尽早中转开腹。本组2例胆囊萎缩者即是因此而中转开腹。
3.3 充分认识胆囊动脉变异 据国内文献统计1121例，胆囊动脉分为2支者329例，占29% ［3］ ;分为3支者5例，占0.45%。所以，在行Lc时，必须熟悉其变异，尤其应注意胆囊动脉后支出血。这就要求术者在解剖时必须仔细轻柔，遇到条索状组织，应在辨明关系的情况下予以钛夹夹闭，再电凝切断，防止出血。如遇胆囊动脉出血，切不可慌张，必要时可用胆囊暂时压迫止血，然后用吸引器冲吸术野，看清出血点后，钳夹后上钛夹，切忌盲目钳夹止血，以防 胆管损伤。
3.4 放置腹腔引流管指征 腹腔引流的放置，有利于术后观察，及时发现有无胆瘘、出血、胃肠道损伤等并发症。本组发现胆瘘1例，经引流管充分引流治愈。所以对创面广泛渗血者，胆囊动脉破裂或胆汁严重污染腹腔者，急性胆囊炎者或术中有可疑脏器损伤者，均应放置腹腔引流。尤其是Lc开展初期，其放置指征更应放宽。
参考文献
1 曹月敏.腹腔镜外科学.石家庄:河北科学技术出版社，1998，254-330.
2 陈训如.腹腔镜手术的并发症与对策.昆明:云南科技出版社，1997，111.
3 中国解剖学会体质调查组.中国人体质调查.上海:上海科技出版社，1986，337-339.
（收稿日期:2004-08-16）
作者单位:300270天津大港中国石化集团第四建设公司职工医院
（编辑一 凡）