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首页资料库在线期刊中华现代外科学杂志2004年第1卷第4期

感染活动期心内膜炎换瓣手术治疗经验报告

来源:中华现代外科学杂志
摘要:【摘要】目的总结1997年3月~2004年3月,19例风湿性心脏病并发细菌性心内膜炎,在感染活动期接受换瓣手术治疗的经验体会。方法19例患者中,男11例,女8例,均在常规体外循环和中度低温下彻底切除感染组织和病变瓣膜,用抗生素溶液冲洗心腔并浸泡机械瓣和缝线,碘伏液涂抹心内膜及纵隔。结果无瓣周漏及再感染,血培养......

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  【摘要】 目的 总结1997年3月~2004年3月,19例风湿性心脏病并发细菌性心内膜炎,在感染活动期接受换瓣手术治疗的经验体会。方法 19例患者中,男11例,女8例,均在常规体外循环和中度低温下彻底切除感染组织和病变瓣膜,用抗生素溶液冲洗心腔并浸泡机械瓣和缝线,碘伏液涂抹心内膜及纵隔。10例患者行二尖瓣置换术,9例患者行二尖瓣、主动脉瓣联合置换术,合并三尖瓣关闭不全者行间断Devega成形术。结果 无瓣周漏及再感染,血培养阴性,皆康复出院。结论 感染性心内膜炎的治疗不应过分强调控制感染和心功能状态。需积极手术,切除感染组织,只用抗生素往往难以奏效。在感染活动期手术,组织充血、水肿,缝合要确切,止血要彻底,保护好胸骨,防止术后纵膈感染。

  1997年3月~2004年3月,19例风湿性心瓣膜病并发细菌性心内膜炎,在感染活动期接受手术治疗,现总结报告如下。

  1 临床资料
   
  1.1 一般资料 本组19例患者中,男11例,女8例,年龄15~66岁,术前体温38℃~41℃,其中6例弛张热,余为稽留热,5例高热不退,用复方氨基比林肌注并物理降温无效,需静脉滴注氢化可的松才能控制体温,伴有不同程度贫血,白细胞升高,血沉快及脾肿大。脑栓塞4例,肠系膜血管栓塞1例,脾栓塞、多发性脾脓肿1例。术前心功能(NYHA)Ⅲ级14例,Ⅳ级5例。超声心动图,二尖瓣病变10例,合并三尖瓣关闭不全6例,合并赘生物6例,二尖瓣、主动脉瓣联合病变9例,合并三尖瓣关闭不全5例,合并赘生物5例。血培养阳性8例,金黄色葡萄球菌4例,表皮葡萄球菌、溶血性链球菌、草绿色链球菌、易变微球菌各1例,术后1周再血培养均无细菌生长。切除组织做细菌培养,3例术前血培养阴性,但切除瓣膜培养阳性。病理切片均见瓣膜纤维组织增生、钙化,大量炎症细胞浸润(以中性粒细胞为主)。
   
  1.2 治疗 术前均给予大量抗生素,并给予强心利尿改善心功能,静脉输入钾镁极化液及全身支持治疗。常规体外循环和中度低温,预充液中加入抗生素,含氧血冷停跳液顺行灌注加心脏表面冰泥降温。手术切除病变瓣膜和感染组织,注意防止赘生物脱落。用抗生素(术前所用)溶液冲洗心腔,并浸泡机械瓣和缝线,碘伏溶液涂抹心内膜及纵隔。10例患者行二尖瓣置换术,9例患者行二尖瓣、主动脉瓣联合置换术,置入Carbomedics双叶机械瓣16例,国产CL瓣2例,GK瓣1例;合并有三尖瓣关闭不全者行间断Devega成形术。术后联合使用抗生素,与常规换瓣患者护理相同。
   
  2 结果

  皆康复出院,无瓣周漏及再感染。

  3 典型病例
   
  例1,女,17岁,13岁时在某省医院诊断为风湿性心脏病。1998年6月18日入院,体重31.5kg,无月经初潮。心前区隆起,胸骨左缘第3肋间舒张期叹息样杂音,心尖部4/Ⅵ级SM反流性杂音,全胸背部均可闻及,轻度杵状指(趾)。弛张热,最高39.6℃,多汗,ESR114mm/h,血培养阴性。心脏彩超示二尖瓣腱索断裂,MI,MV前叶2cm×1cm赘生物,主动脉瓣关闭不全。因对青霉素、先锋霉素过敏及经济条件限制,经静脉滴注红霉素、氯霉素。6月30日出现头痛、呕吐、左眼不能外展、左面神经麻痹,头颅CT示:双侧半卵圆中心梗塞,腰穿正常,给予相应治疗,间歇输入少量新鲜全血3次。7月15日在全麻体外循环下行联合瓣膜置换术。主动脉根部较细小,置入19号Supra-Annular双叶瓣,二尖瓣为25号Carbomedics双叶机械瓣。瓣膜增厚,轻度钙化,二尖瓣腱索断裂,前叶溃疡穿孔,广泛淡黄色粟粒状赘生物。术后恢复顺利,体温一直正常,脑梗塞症状消失。病理诊断:细菌性心内膜炎,无风湿活动。切除瓣膜培养:D群链球菌生长。术后继续滴注红、氯霉素各1g/d,1周后血培养阴性,EsR64mm/ h,单用红霉素4周,7月31日出院。8月31日复查正常,体重38kg。10月31日复查发育好,体重45kg,1999年4月复查与正常人无异,已来月经,正常生活、学习、劳动。每年均有随访,能从事同龄人一样体力劳动,已结婚。
   
  例2,男,50岁,既往有风心病史,持续发热1个月于2001年9月6日入院,体温波动于38.3℃~39.7℃,最高达41℃,血培养为草绿色链球菌生长,氨苄青霉素敏感,但6g/d氨苄青霉素仍高热不退,脾大,贫血,彩超见二尖瓣心房面条块状强回声,随瓣叶活动。9月11日体温39℃~39.4℃,9月12日在全麻体外循环下行二尖瓣置换术。纵隔、心包充血、水肿,易出血。二尖瓣交界钙化,腱索部分断裂,瓣膜心房面附着松脆的珊瑚状赘生物,触之易脱落,赘生物脱落的创面呈凹陷形溃疡。剪除瓣膜和感染组织后用氨苄青霉素溶液冲洗,碘伏液涂抹心腔,置入机械瓣。术后用青霉素1280万U/d,氯霉素1.5g/d,丁胺卡那霉素0.4g/d,体温正常。末梢温暖,尿量好(不需利尿剂),ASP90mmHg左右波动,表现为高排低阻外毒素性休克,用肾上腺素0.08μg+多巴胺6μg/kg·min,循环平稳,24h后停肾上腺素,多巴胺μg/kg·min维持。9月18日ESR105mm/h,血培养阴性。9月27日ESR102mm/h,治愈出院。继续用青霉素治疗。2002年1月15日复查正常,ESR5mm/h。重返科室,继续从事中学教师工作至今。

  4 讨论

  感染性心内膜炎多发生在先天性或风湿性心脏病者 [1]  ,风湿性瓣膜病是心脏基本病变的主要原因 [2]  。具备下列病情之一者可诊断为感染活动期心内膜炎:(1)手术前3周内的血培养致病菌阳性;(2)全身中毒表现,术中发现赘生物,脓肿,瓣膜穿孔或破坏;(3)手术切除组织培养阳性及病理诊断 [3]  。感染性心内膜炎的特征损害是赘生物,为细菌菌落聚集的主要部位。赘生物反复脱落可引起体循环或肺循环血管栓塞,形成多发性感染病灶 [4]  。感染性心内膜炎常导致脓肿形成,尤其是复合菌感染及长期应用抗生素,二尖瓣脓肿可能破入心包危及患者生命 [5]  。感染性心内膜炎的外科治疗不应过分强调控制感染与心功能状态。如同体内其他感染不能一味依赖药物一样,需积极手术切除感染组织,才能达到控制感染的目的,只用抗生素往往难以奏效。感染活动期手术指征:(1)无法控制的心衰;(2)无法控制的感染。参考指征:(1)赘生物已脱落形成栓塞;(2)无法控制的心衰合并败血症或同时有赘生物,有大赘生物者要尽早手术,以防脱落栓塞 [3,6]  。我院1例此类病人在手术前夜突然赘生物脱落致大面积脑梗塞而死亡。手术的目的在于清除感染灶,避免赘生物脱落、栓塞和感染扩散,重建瓣膜的正常功能,矫正血流动力学障碍,恢复血流动力学稳定。在感染活动期手术,组织充血、水肿,缝瓣要确切可靠,打结力度适中,防止组织撕裂,同时注意彻底止血,保护好胸骨。预充液加抗生素,术后机血丢弃不回输,术后1周常规做血培养,阴性者可认为感染已控制。动态观察血沉变化,作为感染是否控制的重要参考,并指导用药疗程 [7]  。总之,在感染活动期手术,不增加再感染率及瓣周漏的危险,再手术及术后并发症很少发生。 

  参考文献
    
  1 张希,孙培吾,章萃文,等.感染性心内膜炎急诊外科治疗.中华胸心血管外科杂志,2000,16(6):330-331.
   
  2 Challa S,Prayaga AK,Vemu L,et al.Fungal endocarditis:an autopsy study.Asian Cardiovasc Thorac Ann,2004,12(2):95-98.
   
  3 AL-Jubairk,AL-Fagih MR,Ashmeg A,et al.Cardiac operation during active endocarditis.J Thorac Cariiorvasc Surg,1992,104(2):487-490.

  4 张宝仁,郝家骅,朱家麟,等.原发性感染性心内膜炎的外科治疗(附102例报告).中华胸心血管外科杂志,1997,13(4):201-204.

  5 Ismeno G,Ren Zulli A,BellittiR,et al.Cardiac rupture due to mitral valve enocarditis.Asian cardiovasc Thorac Ann,1999,7(1):65-67.
   
  6 许锁寿,李兆志,黄庆恒,等.感染性心内膜炎手术治疗与疗效观察.中华外科杂志,1998,36(8):464-465.
   
  7 王土生,姚震,高尚志,等.感染性心内膜炎的治疗.中华胸心血管外科杂志,1998,14(4):208-210.
    
  (收稿日期:2004-08-24)

  作者单位:510602广东省广州市解放军第458医院胸心外科 

  (编辑李建伟) 

作者: 阮鹏 李刚 周玲善 李峻 罗春生 2005-10-6
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