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对有手术指征的颅内血肿，传统手术方法为骨窗开颅或骨瓣开颅术。优点是可以在直视下彻底清除血肿，达到立即减压的目的，且止血满意，减压充分。但多需全身麻醉，手术创伤大，增加患者负担。近年来较为流行的方法是利用CT定位或立体定向技术将穿刺针或吸引管置于血肿中心抽吸，优点是创伤小，操作简便，不需全麻，但本法不能止血且减压不充分，故应根据病情选择适宜的手术方法。
1 临床资料
1.1 开颅手术组 （1）性别与年龄:男18例，女9例。年龄最小为5岁，最大为65岁;（2）发病原因:脑外伤17例，高血压脑出血8例，脑动静脉畸形出血2例;（3）血肿类型:硬膜外血肿12例，硬膜下血肿5例，脑内血肿10例;（4）临床表现:①意识状态:均为昏迷状态。②瞳孔变化:双瞳孔均不等大，光反射迟钝或消失。③影像学:均为出血量幕上30ml，幕下10ml，脑干5ml以上，中线移位0.5cm以上;（5）方法及结果:根据CT定位，行骨窗开颅或骨瓣开颅，直视下清除血肿，彻底止血，如脑压高，脑搏动差可去骨片减压，血肿腔留置引流管结束手术。治愈18例，术后神志恢复，血肿消失，无后遗症。好转6例，术后神志恢复（脑深部）血肿未清除彻底，遗留有程度不一的后遗症。死亡3例，为脑疝晚期，脑干受损严重。
1.2 穿刺手术组 （1）性别与年龄:男10例，女8例。年龄最小25岁，最大81岁。（2）发病原因:脑外伤5例，高血压脑出血13例。（3）血肿类型:硬膜外血肿3例，硬膜下血肿2例，脑内血肿13例。（4）临床表现:①意识状态:意识模糊8例，浅昏迷8例，深昏迷2例。②瞳孔变化:双瞳孔等大14例，双瞳孔不等大2例，双瞳孔散大2例。③影像学:均为出血量幕上30ml以上，50ml以下（2例为50ml以上），中线移位0.5cm以下（2例为0.5cm以上）。方法及结果:在CT定位下，取血肿量最大层面，以血肿中心为靶点进行钻孔穿刺，直接吸除、血肿碎吸和多次尿激酶溶解引流等。治愈9例，血肿吸除80%以上，无后遗症。好转7例，血肿吸收60%以上，遗留有程度不一的后遗症。死亡2例，为脑疝晚期，脑干受损严重不能耐受开颅手术而行姑息性钻孔吸除术抢救。
2 讨论
对于颅内血肿，一般认为出血量幕上超过30ml，幕下超过10ml，脑干超过5ml即应手术治疗，传统的手术方法为骨窗开颅或骨瓣开颅进行清除，优点是可以在直视下彻底清除血肿，达到立即减压的目的，且止血满意，减压充分（可去骨片）。适用于各种类型的颅内血肿。但手术创伤大，多需全身麻醉，增加患者负担，且高龄、脑疝晚期，有心脏肝肾疾患的病 人又多不能耐受手术，故也有其不足之处。近年来，随着CT及立体定向技术的发展，穿刺吸除较为流行。优点是创伤小，操作简便，不需全麻，手术时间短，在病房就可进行。但本法不能一次抽净出血，均需多次尿激酶溶解引流才能解决，且不能止血，对再出血问题及出血后脑水肿也不如开颅手术去骨片减压效果充分。故笔者认为，应用本法应掌握一定的适应证，对于病情相对稳定，幕上出血量在30ml以上，50ml以下，中线移位小于0.5cm，无脑疝或脑疝早期的病人较为适用（幕下出血者慎用）。还可应用于高龄、脑疝晚期，有心脏肝肾疾患不能耐受全麻开颅手术的病人，作为一种姑息性手术治疗及作为一种抢救措施应用于特急性颅内血肿，进行院前院内急救，缓解颅内高压，为开颅手术赢得时间。综上所述，开颅清除及穿刺吸除各有其优点及不足之处，互相不能替代，应根据具体病情选择适宜的手术方法或二者结合运用以达最佳治疗效果。
（收稿日期:2004-08-18）
作者单位:071051河北省保定市第二医院神经外科
071000河北省保定市第一医院内三科
（编辑一 凡）