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【摘要】 目的 探讨急性深静脉血栓形成时手术取栓及术前放置下腔静脉滤器的必要性。方法 手术取栓15例，均为左下肢发病，9例呈极度肿胀、疼痛剧烈、皮温下降。14例术前放置下腔静脉滤器。结果 1例取栓失败;术后静脉造影示4例深静脉全程基本通畅、6例为髂静脉短段闭塞、余呈全肢型静脉血栓。术后随访除2例仍有明显下肢肿胀外，其余病例无明显肿胀、浅静脉曲张、溃疡等，在循序减压护套的支持下能正常生活或工作。结论 对急性深静脉血栓形成取栓是必要的，术后通畅率有待进一步提高。
关键词 急性深静脉血栓形成 手术取栓 下腔静脉滤器
Surgical treatment of acute deep venous thrombosis of lower limbs
Lu Min，Zhu Wenxia，Huang Xingtian，et al.
Department of Vascular Surgery，The9th People′s Hospital Affiliated to Shanghai Second Medical University，Shanghai200011
【Abstract】 Objective To assess the importance of thrombectomy on patients with acute deep venous thromˉbosis of lower extremities，and importance of vena caval filter implantation before thrombectomy.Methods 15cases were treated with thrombectomy，among them14cases were implanted vena caval filter before operation.Results 1case was technically failed.Postoperative phlebography showed venous recanalization in4cases;recurrent thrombosis in iliac segment in6;still occluded deep vein in another5.All patients were evenful with no pulmonary thrombosis occurred during and after operation.Conclusion Surgical thrombectomy is necessary and important in treatment of aˉcute deep venous thrombosis of lower extremity.Vena caval filter implantation before operation can help prevent from fatal pulmonary thrombosis.
Key words acute deep venous thrombosis throbectomy vena caval filter
急性深静脉血栓形成，尤其是下肢深静脉血栓在临床颇为常见。据统计美国每年有20万人因深静脉急性血栓形成而住院治疗 ［1］ 。笔者于2000年1月～2003年12月间共收治下肢深静脉急性血栓形成185例，其中手术取栓15例。现报告如下。
1 临床资料
1.1 一般情况 全组15例，男6例，女9例，年龄31～75岁，平均54.4岁;全组均为左下肢发病。从发病到就诊时间2h～5d，平均约23h。1例发生于患肢浅静脉剥脱术后;1例腹部手术后;1例为家族性蛋白S及蛋白C活性低下;其余12例诱因不明。全组病例均有患肢明显肿胀、胀痛、静脉性跛行。9例患肢呈极度肿胀、疼痛剧烈、皮肤紫绀、皮温下降、末梢动脉搏动减弱。
1.2 方法 全组病例均行静脉造影检查。9例整肢型深静脉血栓形成，5例为髂静脉段血栓闭塞，1例血栓闭塞段位静脉远端;对侧下肢深静脉及下腔静脉通畅，管壁光整柔顺。除1例静脉血栓闭塞外，14例均在局麻下经右侧股静脉穿刺置管，置入下腔静脉滤网，7例为Greenfield滤器（波士顿公司，美国），7例为Cordis滤器（强生公司，美国）。置入滤器后即行患肢股静脉切开Fogarty导管取栓术。5例血栓仅局限在髂静脉段，其中1例取栓失败;9例除了在髂静脉段取出质地较致密、略呈灰白色的血栓外，在股静脉远端挤迫出大量呈条状、松软的血栓。静脉血栓形成1例行静脉切开取栓。15例在取栓术后均未作暂时性动静脉瘘。术后予低分子肝素抗凝并予尿激酶25万U/d，溶栓治疗2周。全组无手术死亡:未有肺梗塞发生。
2 结果
1例（浅静脉剥脱术后并发深静脉急性血栓形成）在取栓术后1周再度整肢肿胀，经保守治疗2周后症状缓解，静脉造影示再发整肢型深静脉血栓形成。取栓失败1例（家族性蛋白S、蛋白C功能低下）术后患肢肿胀明显，伴间隙性跛行。保守治疗半年后症状渐渐缓解。其余13例临床症状明显改善，肿胀消退、疼痛消失。
所有病例在手术后1个月内予静脉容积描记及再次静脉造影检查。2例PPG处于临界;13例正常。造影示5例呈整肢型深静脉血栓后遗症;6例髂静脉节段性闭塞;4例呈现深静脉全程显影，但管壁不光整，侧支仍开放。下腔静脉通畅。本组病例均得到随访，随访期3～22个月。2例肿胀明显，长时间站立后患肢胀痛;5例患肢肿胀但无胀痛;8例轻度肿胀，着循序减压袜后能照常工作或活动:全组病例均无浅静脉曲张、色素沉着和溃疡发生。对侧下肢无肿胀不适。
3 讨论
深静脉急性血栓形成的治疗目的主要是:防止致命性肺梗塞的发生;减轻患肢肿胀和疼痛，防止静脉性坏疽的发生:尽可能迅速而彻底地去除已形成的血栓，解除深静脉阻塞并保护深静脉瓣膜不受损害。
据文献报道，在美国每年发生下肢深静脉血栓形成约有60万人，并发肺梗塞者20万人，其中有5万人死于肺梗塞。肺梗塞已高居美国死亡原因的第3位 ［2］ 。在我国尚无大宗病例的权威统计数据。1990年，上海第二医科大学附属第九人民医院血管外科在华东四省一市进行血管病流行病学调查，发现下肢静脉病发病率为8.72%;20年来笔者等对近2万例下肢静脉造影资料分析表明，下肢深静脉血栓形成及后遗症病人占29.3%。因此，推测我国下肢深静脉血栓形成及后遗症病人约在3000万人以上。至于肺梗塞的发病率尚不清楚，但据笔者等的观察，肺梗塞特别是致死性肺梗塞的发生率远没有国外文献报告的那么多，可能与笔者主要依赖临床诊断，缺乏特异性强、敏感性高的实验室检查有关;也可能因人种或地域原因确有差别。2000年1月～2003年6月笔者等共收治急性下肢深静脉血栓病人185例，无1例因肺梗塞死亡。马涵英 ［3］ 综合文献报道，我国22家医院在1997～1999年共诊治肺梗塞病人297例。北京安贞医院1984～1996年13年间发现肺梗塞病人共52例，平均每年仅4例;1997年增至15例;1998年及1999年分别增至32例及40例;2000年更增至63例。北京阜外医院连续900例尸检证实，肺段以上肺梗塞占心血管疾病11%，占肺血管疾病第1位。在亚洲其他地区，如新加坡下肢深静脉血脉形成占年总住院人数15.8/万，其中约9.2%的病人发生肺梗塞;香港华人中下肢深静脉血栓年发生率为16.6/10万;日本每年肺梗塞的发生率及病死率也相当低 ［4～8］ 。学者们认为，尽管在亚洲下肢急性深静脉血栓形成以及肺梗塞的发生率较西方国家低，但确有增高的趋势，应高度重视肺梗塞的预防与治疗。Greenfield下腔静脉滤器的应用，无疑是预防肺梗塞特别是致死性肺梗塞发生的革命性进展。早在19世纪末，人们试图结扎下腔静脉来预防肺梗塞发生，由于手术死亡率高，术后肺梗塞再发生率高，以及不可避免地出现双下肢严重静脉回流障碍，该方法被临床废弃。此后，有应用下腔静脉折叠疑合或特制的塑料夹钳夹下腔静脉，Mobin-Ubbin静脉过滤伞等方法来部分阻断下腔静脉血流，但终因手术创伤大，并发症高而未能在临床广泛应用。经皮穿刺植入Greenfield下腔静脉滤器问世20余年来，因操作简便、安全、有效、微创等特点被迅速推广使用。目前普遍认为放置下腔静脉滤器的适应证为:（1）深静脉血栓形成抗凝治疗有禁忌者;（2）抗凝治疗过程中因出血并发症需终止者;（3）尽管施以足量抗凝药物仍然出现肺梗塞者;（4）髂-股静脉血栓伴有长5cm以上漂浮血栓者。从文献报道的下腔静脉滤器使用资料看，在过去的10年里，预防性使用下腔静脉滤器的比率逐年增高。一般认为，应考虑置入滤器者还包括:①严重肢体创伤，特别是挤压伤，约32%～58%可能导致静脉血栓症。而此类病人抗凝当属禁忌。②恶性肿瘤是深静脉血栓形成和肺梗塞的高危因素。深静脉血栓形成中10%、肺梗塞中20%的病人为恶性肿瘤。常需预防性植入下腔静脉滤器。③妊娠合并深静脉血栓或肺梗塞时，抗凝剂可致胎儿畸形，甚至死胎。有学者主张预防性使用下腔静脉滤器，以代替抗凝治疗。 ［9～12］ 对深静脉手术取栓或介入溶栓治疗前，为预防肺梗塞发生而使用下腔静脉滤器，目前尚有争议。
笔者等认为静脉取栓前预防性下腔静脉滤器置入是必要的。因为急 性期的深静脉血栓松软、易碎裂，与血管壁无粘连、易脱落;髂静脉段Fogarty导管取栓一次难以取尽:病程稍长的病例或继发于静脉属支和腓肠肌静脉丛的深静脉血栓，手术中极可能取栓不尽，术后有并发肺梗塞之虞。本组14例在行Fogarty导管取栓前均经对侧股静脉穿刺置入下腔静脉滤器，术中及术后无1例发生肺梗塞，近期随访也未发现有穿刺侧肢体深静脉、下腔静脉血栓形成、下腔静脉滤器穿通、滤器移位等并发症的发生。
手术取栓可以迅速、完全解除深静脉阻塞，恢复深静脉通畅，避免静脉瓣膜遭受血栓机化的破坏，维持下肢深静脉的正常功能;特别是去除了血栓块从根本上可预防肺梗塞的发生。深静脉取栓手术早在1954年即应用于临床，在20世纪80年代后，因手术后血栓再发率高等原因，手术取栓的价值日益受到怀疑。另一方面，抗凝溶栓尤其是导管介入溶栓技术的问世，使手术取栓的主导地位有所动摇。但近年来许多学者认为抗凝溶栓疗效并不佳，要溶解髂静脉中成块状的血栓似乎不太可能，且溶栓治疗有出血等严重并发症。学者们除了寻求更有效、安全、微创的取栓方法，如Amplatz、Oasis导管取栓等外，又在手术取栓与溶栓之间徘徊 ［13，14］ 。从本组资料分析，手术取栓的效果，从静脉造影资料分析的确不理想，15例手术取栓仅4例通畅，6例呈髂静脉节段血栓，余5例是全肢型静脉血栓。分析原因，笔者认为可能与以下几点有关:①病程长短，效果较理想的4例病程均在24h以内。病程长，血栓与静脉壁粘连;局限的深静脉血栓已演变成混合型病变;或者本身就是继发性血栓，血栓源自小腿静脉丛，即使手术能吸除大量血栓，但由于静脉内膜广泛损伤，极易在取栓手术后再形成血栓。②髂静脉血栓形成的病因不清或未能有效解除。本组病例均是左下肢发病，除2例为静脉手术和腹部手术后继发深静脉血栓，1例为家族性蛋白S蛋白C活性降低，其余12例原因不明，近年有研究表明左侧髂静脉血栓形成约50%与Cockett综合征有关，而在正常成年人中左侧髂静脉受压者高达20% ［15］ 。③未作暂时性动静脉瘘。有报道称暂时性动静脉瘘可提高深静脉取栓手术的通畅率。但从临床症状分析，本组15例近期随访发现除2例（1例取栓失败、1例于大隐静脉剥脱术后继发急性深静脉血栓）外，其余13例均无严重的下肢肿胀，无溃疡发生，在循序减压护套的保护支持下能维持正常的日常生活及工作。笔者认为，在严格掌握手术适应证、仔细查找血栓形成的病因并尽可能解除的前提下，Fogarty导管取栓术仍不失为简便、安全而有效的治疗方法。特别是在急性深静脉血栓形成并发“股青肿”或有“股青肿”发展趋势，患肢极度肿胀的病例及时手术是必需的。取栓手术可迅速解除深静脉的阻塞，避免“股青肿”等严重并发症的发生，并保护深静脉瓣膜。多数学者认为，即使取栓术后髂静脉节段或部分闭塞，股静脉的瓣膜仍能在相当长的时期内维持下肢深静脉的功能，而不致出现严重肿胀和溃疡等并发症。
鉴于下肢深静脉血栓形成的发病率居高不下，有并发肺梗塞的危险性，抗凝溶栓治疗常受出血倾向的制约，手术取栓的创伤和术后易再发血栓，近年来有学者试图以导管介入的方法，利用机械、负压等手段破栓后再清除血栓碎片，达到微创、迅速、可靠的治疗目的。如Amplatz、Oasis、SET取栓导管等 ［16，17］ ，其确切的疗效有待大宗病例的积累和观察，才能作出正确和评价。下肢急性深静脉血栓形成的治疗仍然是临床医师面临的巨大挑战。
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作者单位:200011上海第二医科大学附属第九人民医院血管外科
（收稿日期:2004-08-09） （编辑毅 文）