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【摘要】 目的 探讨在保留膝关节韧带和半月板的条件下利用微波对膝关节周围恶性骨肿瘤进行原位热疗保肢治疗的临床效果及价值。方法 对43例股骨远端或胫骨近端恶性骨肿瘤行原位微波热疗，用Enneking肢体恶性肿瘤保肢术后功能评价系统对膝关节功能进行评分。结果 术后感染3例，大动脉血栓1例，这4例均截肢，43例中10例失访，其余29例随访5～8年，Enneking评分平均为21.6，膝关节活动度为伸0°，屈70°～150°，屈膝达90°及以上者为23例（79.3%）;灭活骨段骨折3例，肿瘤复发4例，转移7例，复发并转移5例。其中骨肉瘤组5年生存率为57.9%。结论 微波原位热疗具有手术操作简便、疗效可靠、易于推广等优点，是一种较为理想的保肢手术方法，尤其适合于骨破坏较轻，骨支架作用基本保留者。
关键词 肿瘤 膝关节 微波热疗
A study of clinical therapeutic effect and late follow-up survey on microwave heliotherapy of
malignant tumors around knee joints for reserving functions of ligaments and meniscus
Yang Zhiping，Li Jianmin，Li Xin，et al.
Dept.of Orthopedics，QiLu Hospital of Shangdong University，Jinan250012.
【Abstract】 Objective To study the clinical application of microwave in treatment of malignant tumors around knee joints with the purpose of killing the tumor cells in situ and reserving the ligaments and meniscus for limb salˉvage.Methods Microwave heliotherapy was performed in situ for43malignant tumors in lower part of femur or upper part of tibia.The function of knee jointwas evaluated according to Enneking system.Results Amputation was underˉtaken in3patients for infections and1patient for thrombus in big artery.10cases lost in follow-up，the other29paˉtients were followed-up for about5to8years.In final follow-up，the average of Enneking score was21.6，the knee joint activity:0degree in extension and70～150degree in flexion.Flexion in79.3%patients（23）was over90degree.Fractures were found in3cases.Relapse was found in4patients，metastasis in7cases，relapse with metasˉtasis was found in5cases.5years survival rate in osteosarcoma was57.9%.Conclusion Microwave heliotherapy for malignant bone tumors around knee joints in situ has many advantages such as feasibility of operation，effectiveness.This method is respecially useful in cases whose bone invasion is elatively local and bone support is almost intact.
Key words neoplasm knee joint microwave heliotherapy
在恶性骨肿瘤尤其是骨肉瘤的保肢治疗中，对股骨远端或胫骨近端恶性骨肿瘤行瘤段骨瘤外解剖，利用微波对骨肿瘤进行原位热疗，是一种主要的保肢手段。我院自1996年～1999年采用该术式治疗膝关节周围恶性骨肿瘤43例，经随访，报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组43例，男24例，女19例，年龄12～62岁，平均24.6岁。其中股骨下端25例，胫骨上端18例。其中骨肉瘤24例，恶性骨巨细胞瘤6例，软骨肉瘤4例，恶性纤维组织细胞瘤3例，骨旁骨肉瘤3例，尤文肉瘤3例。Enneking分级均在Ⅱ b 以内。
1.2 治疗方法 患者均用硬膜外麻醉，取膝关节前内或外侧切口，在肿瘤外正常组织内解剖出瘤段骨至肿瘤边缘以外5cm处，在解剖出的瘤段骨与周围软组织间垫入干纱布，用铜网屏蔽保护周围正常软组织、韧带及半月板，并在瘤段骨表面置数个温度探头监测，用微波灭活仪辐照瘤段骨至肿瘤边缘以外5cm处使之均匀加热到50℃并保持30min，杀灭肿瘤细胞 ［1］ ，去除瘤段骨上附着的软组织。较大的骨缺损可植骨、用含MTX的骨水泥或羟基磷灰石人工骨填充。骨破坏较重者可用钢板行预防性内固定。牵开的半月板复位后与胫骨边缘缝合。胫骨肿瘤灭活后可行腓肠肌内侧头肌瓣转移覆盖灭活后的胫骨前方。
2 结果
本组43例，术后发生感染3例，感染发生率为6.98%（3/43）;发生大动脉血栓1例;以上4例积极治疗无效后截肢，围手术期并发症发生率为9.30%（4/43）。在长期随访中，有10例失访，其中骨肉瘤患者5例，其余29例术后随访5～8年，平均5年11个月。用Enneking评分系统（见表1）评价膝关节功能，末次随访Enneking评分为21.6±4.5，膝关节活动度为:伸0°，屈70°～150°;屈膝达90°及以上者为23例，为79.3%（23/29），术后发生灭活骨段骨折4例，骨折发生率为9.3%（4/43），其中1例拒绝治疗后发生畸形愈合。肿瘤局部复发4例（6个月～2年3个月），广泛转移7例（4个月～3年7个月），复发并转移5例（7个月～1年8 个月）。保肢患者随访期内9例（骨肉瘤8例，恶性纤维组织细胞瘤1例）死亡，骨肉瘤组5年生存率为57.9%（11/19）。
表1 Enneking肢体恶性肿瘤保肢术后功能评价系统略
3 讨论
恶性骨肿瘤的保肢治疗有多种，如同种异体骨半关节移植、人工膝关节假体置换术及瘤段骨切除体外灭活再植术等，而本研究中采用的微波原位热疗具有手术操作简便、疗效可靠、易于推广等优点，是一种较为理想的保肢手术方法。
3.1 术式优点 （1）术式简单可靠。利用微波具有良好穿透性和快速、均匀加热的特点，控制加热的温度和时间，对瘤段骨进行热治疗，可在不影响骨组织生物力学强度的情况下 ［2］ ，杀灭肿瘤细胞;利用微波不能穿透金属并发生反射的特点，使用铜网隔离瘤段骨与周围正常软组织，既可屏蔽保护软组织不被微波辐照加热，又可利用反射波二次加热瘤段骨，比用水囊隔热法简单经济 ［3］ 。（2）充分保持骨骼的原有形态和连续性。利用灭活后的瘤段骨所起的支架作用进行重建，与同种异体骨半关节移植及人工膝关节假体置换术相比，无人工假体置换后松动、断裂、疲劳等远期并发症，避免了异体移植的免疫排斥反应和传播疾病的危险 ［4～8］ ;勿须切除瘤段骨，不用截骨。同种异体骨半关节移植瘤段骨切除体外灭活再植术，因有截骨，需内固定，且截骨处愈合慢，甚至发生骨不连，从而需要长期的内固定支持，增加了内固定物断裂的机会，难以早期康复。（3）最大限度保持膝关节的解剖结构及其完整性。不切断并保留膝关节侧副韧带和交叉韧带，保证了膝关节稳定性，避免术后膝关节不稳，并可早期进行功能锻炼，有利于膝关节功能恢复。有人测定膝关节生理负重面为23cm 2 ，大于股骨髁与胫骨髁的接触面，故认为半月板有直接负重的功能 ［9］ 。国内外学者一致认为，行半月板切除后的膝关节可以发生退行性变，晚期导致骨性关节炎 ［10，11］ 。所以，术中保留半月板无疑对膝关节功能恢复是有益的。（4）较好的保留了膝关节功能。本组患者末次随访Enneking评分为21.6±4.5，与定制人工关节置换资料相近 ［12］ ，膝关节活动度为伸0°，屈70～150°，屈膝达90°及以上者为79.3%（23/29），伸屈有力。术后无膝关节不稳，无明显跛行。患者对膝关节功能满意。（5）肿瘤治疗效果良好。
本组29例患者经5～8年的随访，肿瘤复发者4例，广泛转移7例，复发并转移5例。骨肉瘤 组5年生存率为57.9%（11/19）。较低的肿瘤复发率证实手术范围及微波灭活的可靠性，骨肉瘤组生存率与相关资料近似［3，12］ 。严格掌握手术适应证，广泛肿瘤切除，无瘤操作，术后局部放疗为防止局部复发的重要措施。骨肉瘤患者术前、术后化疗可大大降低转移的发生，提高生存率 ［13］ 。经微波灭活后的瘤段骨还具有提高机体免疫功能的作用 ［14］ ，肿瘤治疗较彻底。本组较低的复发及转移率证实该术式具有较好的肿瘤治疗的彻底性。
3.2 并发症及其预防 （1）感染:本组43例，术后发生感染3例，感染发生率为6.98%（3/43），与国内外资料报告的人工膝关节置换术6.25%～28%感染率 ［6～8］ 相比处于较低水平，但感染发生后难以控制，3例均行截肢，因此预防感染十分重要。严格无菌操作，充分引流，适当加压包扎消灭死腔，进行软组织重建，如采取腓肠肌内侧头肌瓣转移覆盖灭活后的胫骨前方等，为预防感染的重要措施。（2）栓塞:发生大动脉血栓1例，为早期病例，可能与微波防护不当有关，取栓后再次血栓形成，最后截肢。此后注意用铜网对软组织进行微波屏蔽保护，未再发生此类并发症。（3）病理性骨折:术后发生灭活骨段骨折4例，骨折发生率为9.3%（4/43），分析其原因:一者肿瘤已对骨骼有一定的破坏;再者虽然资料显示微波热疗本身对骨组织生物力学强度影响不大，但灭活后的骨组织在生物重建过程中，钙、磷丢失，造成骨组织生物力学强度下降 ［2］ ，易于发生骨折;因骨折发生于灭活后的瘤段骨上，此段暂为死骨，骨折难以愈合，处理此类骨折较困难，因此预防骨折发生十分重要。术中预防性内固定，术后在灭活骨段骨的爬行替代完成前须带矫形具（othoses）或扶拐。本组总并发症发生率为18.6%（8/43）。围手术期为6.98%（3/43）。低于大段同种异体骨关节移植治疗四肢恶性骨肿瘤的并发症发生率28.3% ［3］ ;低于瘤段灭活再植术50%的骨折发生率 ［3］ 。与定制人工膝关节假体并发症相比，高于本人报道的10.5% ［5］ ，但低于资料报道的22%～50% ［6～8］ 。证实为一种安全的术式。微波热疗对膝关节周围恶性骨肿瘤进行原位灭活，避免肿瘤切除后所造成的骨缺损，充分保持骨骼的原有形态和连续性，利用灭活后的瘤段骨起支架作用，勿须重建骨骼，在保留膝关节韧带及半月板的条件下，能较好的保留膝关节功能，最大限度保持膝关节的解剖结构及完整性，可早期行膝关节功能锻炼。并且利用可塑形的铜网屏蔽微波，保护了肿瘤周围软组织及血管神经束。肿瘤治疗较彻底，有较好的安全性。对骨破坏较轻，骨支架作用基本保留者尤其适合。经过长期随访证实，对于膝关节周围的恶性骨肿瘤，微波热疗具有较满意的疗效，是一种值得推广的保肢方式。
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作者单位:250012山东大学齐鲁医院骨科
（收稿日期:2004-08-17）
（编辑唐 城）