点击显示 收起
【摘要】 目的 总结瓣膜置换术同期冠状动脉旁路移植在新疆地区的应用经验。方法 1995年4月～2004年4月对402例冠心病行外科治疗，其中对62例瓣膜置换术同期冠状动脉旁路移植（CABG）。双瓣置换10例，单瓣置换术52例;其中二尖瓣成形术2例。结果 随访62例，10d～9年无早、远期死亡，无抗凝所致并发症发生。结论 CABG与瓣膜置换同期进行是安全有效的外科手段，在新疆地区进一步开展对挽救此类重症患者生命是积极有效的方法。
关键词 瓣膜置换术 冠状动脉 旁路移植术 抗凝
流行病学资料显示，乌鲁木齐冠心病发病率在城市发病率里占第2位，男性为163.0/10万，女性为81.8/10万 ［1］ 。由于冠状动脉的粥样硬化性心脏病为患者全身血管病变的一部分，有时并有升主动脉瓣及二尖瓣瓣膜的病变，加重了患者病情，尤其是新疆地区，因各种因素所致造成了其病死率的上升。我院总结62例瓣膜合并冠心病的外科治疗效果满意。报告如下。
1 临床资料
1995年4月～1999年4月共计完成18例，为A组，1999年4月～2004年4月完成44例，为B组。两组患者的术前资料分析见表1。患者多以风心病主诉入住，部分患者以风心病及冠心病入住，除有明显心功能不全外有心前区不适及相应的症状者47例（75.8%），单纯风心病心功不全症状者18例（29%）。全组术前除常规检查外，均行选择性冠状动脉造影、多普勒超声心动图明确诊断，掌握患者瓣膜及冠脉情况。
6例曾行二尖瓣球囊扩张，17例并有升主动脉严重钙化，4例合并左上腔，21例患者不同程度糖尿病，3例患者并有半身不遂。
2 手术方法
62例患者均在全麻低温体外循环下手术，经胸骨正中切口显露心脏，除2例外全部患者游离左乳内动脉带蒂血管动脉桥和大隐静脉及大隐“人”字静脉备用。
建立体外循环:单纯主动脉瓣病变合并冠脉阻塞者，用主动脉插房管法，余用主动脉上、下腔插管建立体外循环。4例患者采用股动脉插管+上、下腔静脉插管，1例采用股动、静脉插管建立体外循外。应用4℃冷晶体及4:1冷氧合血（10～15℃），经主动脉根部顺行灌注（15～20ml/kg），每30min重复灌注1次，对于合并联合瓣膜病变中，在快速建立体外循环后、迅速降温，先行主动脉根部冷停搏液灌注，同时观察左心室是否过于膨胀情况，常规放置左心房引流。待室颤后，立即行切开主动脉根部直接左、右冠状动脉灌注，对于大心脏小体重患者提高灌注量。术前诊断合并二尖瓣病变者，在主动脉根部灌注不满意，右房切开观察灌注量不佳，要及时切开主动脉根部直接左、右冠状动脉灌注停搏液。双瓣+搭桥，首先探查主动脉瓣并切除瓣叶后测量瓣环大小，确定换瓣型号后探查二尖瓣确定成形或换瓣，先行冠状动脉远端旁路移植，顺序回旋支，右冠状动脉，再行换瓣手术，左前降支远端吻合可待换瓣后进行。全部血管端侧用7～0Prolene线连续吻合，对2例前降支及对角支近端阻塞采用“人”形桥，近端1个吻合口。
对于重症双瓣置换加单纯前降支近端阻塞者，我院采用先行二尖瓣置换后，行乳内动脉左前降支远端吻合，开放乳内动脉供血后，再行主动脉换瓣，可采用3针连续缝合 法。二尖瓣换瓣者全部采用2～0Prolene线连续吻合，主动脉换瓣者采用“亚克”线间断缝合或3～0、2～0Prolene线连续缝合，在心内各项操作完成后开放升主动脉阻断钳，心脏复跳后，用侧壁钳夹主动脉壁，用4.5号打孔器打孔后，用5～0Prolene线连续单周吻合，并用“哈巴狗”钳夹远端旁路移植桥，减流量松侧壁钳，行主动脉根部近端旁路移植桥吻合口排气，拉紧吻合线打结后，行远端桥排气，松“哈巴狗”钳供血。两组共完成旁路血管移植19支，血管材料乳内动脉、大隐静脉，前降支除2例外全部采用乳内动脉桥，其它血管病变采用大隐静脉行旁路移植材料。详见表2。
两组病例中，风湿性病变多，瓣叶增厚、粘连，腱索融合、钙化等。4例患者以瓣膜退行性变为主，二瓣化畸形、脱垂、腱索断裂。
瓣膜置换中AVR34例;MVR16例，MVP2例，BVR10例，全部患者合并1～3支不同冠状血管阻塞，分别同期行冠状动脉旁路移植。7例患者合并三尖瓣环扩大，给予三尖瓣成形术。
3 结果
两组62例无早期死亡（术后30d）。两组患者1例术后二次开胸止血，3例合并糖尿病患者切口延迟愈合，14例术后不同程度心律紊乱均给予纠正。术中大心脏常规安装临时起搏器，设定最低起搏阈值，两组患者均临床治愈出院。两组比较分析患者病史特征和手术情况相近，各主要指标差异无显著性 ［2］ 。
表1 两组术前资料分析略
表2 手术情况分析略
4 讨论
瓣膜疾病合并冠心病行同期手术患者，往往病情较重 ［3］ ，心脏扩大明显，全身情况差，心脏功能不全，尤其左心室大的患者，左室功能差，易造成术中及术后极大的风险。要严格掌握手术适应证及手术时机。对提高手术成功率有重要意义。
62例患者中，有2例患者复苏困难，经温血灌注开放循环，除颤后复苏得以成功，1例患者不能一次停机，给于辅助，逐渐增加心脏负荷后停机成功。
手术适应证的选择:瓣膜损害合并冠心病无室壁瘤患者EF<30%者，要慎重手术，可先行术前心功能的调整强心、利尿，纠正电解质紊乱，改善全身情况，再择期手术。术前有糖尿病患者要严格控制血糖，并在术中监测血糖，用降糖药，同时要了解心脏冠脉情况，掌握好手术适应证。
50岁以上的瓣膜疾病，常规冠状动脉选择性造影，了解冠脉情况，否则在合并有冠脉阻塞时，尤其是前降支阻塞换瓣后心脏不能复苏，术中盲目搭桥不能准确定位，而造成不良后果。对于高龄钙化严重的病例，术前要了解双侧颈动脉有无狭窄，狭窄程度，否则因狭窄术中脑部灌注不足，导致术后昏迷及死亡。同时术前要了解升主动脉钙化情况，在术中阻断前要用手摸升主动脉软硬区域及在有弹性的部位、缓慢上阻断钳但不要扣死，在左冠多支病变者采取大隐静脉桥时，保留较粗的分杈血管，为“人”型血管，远端分别与心脏相近阻塞血管行端侧吻合，近端升主动脉一个吻合口，同时钙化血管打孔选用4.5号打孔器，严防斑块脱落而造成的栓塞。
心肌保护:在整个手术过程中充分的心肌保护特别重要，特别是心脏大的患者，冷停跳液灌注要确切，心肌一定要松弛，根部灌注效果不好时要及时直接左右冠状动脉灌注，从而达到有效的心肌保护。对于大心脏重症患者，常规备股动脉准备必要时采用股动脉插管，建立快速体外循环，以争取时间。在心内手术完成后，在开放循环前，可应用微 量泵使有关药物在体内达到有效浓度，开放循环后达到复苏顺利及保持生命体征平稳。药物的选择可根据每个患者的病理生理情况选择，根据病情配制公斤体重×0.3或×3微量泵应用。
对于二尖瓣合并冠心病，尤其是中、重度关闭不全者，多为心室或乳头肌功能障碍所致，所以术前要充分了解瓣膜的情况，制定手术方案，预计手术风险。我院2例“二孔法”二尖瓣成形，同时行冠状动脉旁路移植，术中要测量各孔直径后相加直径，防止狭窄。在完全停机逐渐恢复流量，应用血管扩张药及正性肌力药物，减轻心脏后负荷，得到满意效果。我院在行冠状动脉移植时，2例患者因病情危重未游离左乳内动脉外，余患者常规左乳内动脉游离其远端与前降支行吻合，其它血管桥采用大隐静脉吻合。1例三支病变同期BVR的患者，我院采用MVR后，回旋支、右冠支大隐静脉桥远端吻合，即行前降支乳内动脉桥吻合后，开放乳内动脉供血后，行主动脉瓣置换，再行近端静脉桥吻合，从而使心肌得到保护。保证了心脏复苏。对于基础血压较高的患者，术中尽量提高灌注压，以保证脑灌注及双肾灌注，做到充分的脑、肾保护。
抗凝:在新疆地区，有效的抗凝是保证术后远期疗效的一个重要环节，尤其是血液粘稠度较高的患者，术后早期（4～6h）应用小分子肝素，后续口服抗凝药，待达到血液有效浓度后，根据不同的换瓣患者，调整用药量，防止旁路血管的急性阻塞及血栓形成，造成的各种并发症。我院3例瓣膜置换同期CABG患者，术前因脑栓塞致不同程度的半身不遂，术中要严防再生血栓脱落，可在切开左房探查后再放置左心引流管，1例术中探查有血栓形成，给予彻底清除。半身不遂患者术后加强围手术期的管理，尤其是肺部的早期护理，有其重要意义，同时严格抗凝，以防血栓形成脱落再度脑栓塞。术前合并糖尿病患者，往往心脏本身冠状动脉条件较差，为弥漫性血管改变，应严格掌握手术适应证，同时做到术前控制好血糖，术中用药，术后必要时微量泵持续用药。对于切口延迟愈合者，要每日换药，同时术毕缝合法，一但切口红肿，早期拆除红肿区域缝合线，便于换药，促进愈合。
62例患者10d～9年的随访，无早、远期死亡，47例患者心脏大小恢复正常，6例得心脏恢复接近正常，2例患者恢复不满意;7例患者正在恢复中。
参考文献
1 Progess in Coronary Surgery Work Shop of CABG.FU Wai Hospital Xi Gui W-P-5in1996，in Bei Jing.
2 吴清玉，孟强，胡盛寿，等.提高心脏瓣膜替换术同期行CABG疗效的经验体会.中国医学科学院阜外心血管病医院心血管外科论文汇编，2003，282-283.
3 胡盛寿，黄方炯.冠心病外科治疗学，北京:科技出版社，2003，88-89.
作者单位:830011乌鲁木齐解放军第474医院心脏外科中心
（收稿日期:2004-07-27） （编辑罗 彬）