脊柱结核1002例临床分析

 　　脊柱结核在骨关节结核中，约占50%左右，远较四肢关节结核发病率为高，脊柱结核中的绝大多数为椎体结核，占99%以上，附件结核仅占1%以下，椎体结核发病率如此之高是由脊柱的生理解剖特点决定的:（1）整个脊柱有23个可动椎体，椎体数目多;（2）脊柱是人躯体的中轴，椎体负重大，劳损多。椎体上肌肉附着少，松质骨成分多;由于结核菌易于在血流缓慢、劳损多的部位存留、生长、繁殖，因此，易于在椎体部位‘定居’。同时，椎体营养动脉为终末动脉，易于因细菌感染而阻塞，导致病椎血液供应不足，抗病能力下降。因此，易于形成结核病灶。在临床实践中，通过大量病例观察，脊柱结核患病率仍然居高不下。脊柱结核，从上至下患病率呈逐渐上升趋势，统计显示颈椎占3.1%，胸椎占31.5%，腰椎占45.7%，胸腰段占10.6%，腰骶段占 9%。负重多，血运差，活动量大、劳损多的部位患病率高。男女之比1:1.5，儿童组无性别差异，女性患病率上升可能与女性生理特点有关。采用以手术为主的综合治疗方案治愈率可达98.5%，保守治疗治愈率达75%。各年度患病人数持平，患病趋势平稳。采用以手术为主的综合治疗方案，取得较好效果，现予报告并分析。

　　1 临床资料

    我院1998～2000年，共收治脊柱结核1002例，占同期骨关节结核病人总数的56%，其中男405例，女597例，多节段153例，合并截瘫18例，其中手术治疗958例，保守治疗44例，复发15例。各年龄组病例分布情况及各节段病例分布情况见表1、表2。

　　表1 各年龄组病例分布情况 （略）

　　表2 各节段病例分布情况 （略）

　　2 讨论

    　2.1 各患病节段分析 脊柱23个可活动椎体中，从上到下患病率呈递增趋势，颈椎患病率最低，仅为3.1%。与负重少，血液循环好有关。胸椎次之，为31.5%，单一椎体患病率约为3%，胸椎有肋骨相连，起固定作用，与胸椎稳定性好，活动少有关。腰椎患病率最高，为45.7%，单一椎体患病率约为9%，与腰椎血液供应差、负重大、活动多、易劳损有关。胸腰段患病率较高，达10.6%，系因此段为胸腰椎相邻部，为脊柱活动之枢纽，活动量大，损伤较多之故。腰骶段患病率高，达9%，也是负重多活动量大之故。骶椎尾椎结核罕见，仅占0.4%［1］，本组未见发病，与骶尾椎无活动性有关。

    　脊柱结核合并截瘫仅占1.8%，远低于既往10%的患病率 ［1］  ，多节段约占15%，无明显增多趋势，说明随着人民生活水平的提和医疗卫生条件的改善，脊柱结核多能得到及时有效的治疗，因此，重症病例减少，截瘫率明显下降。

　　2.2 各年龄段脊柱结核分析 20～50岁青壮年占脊柱结核发病率的74%，略低于王福宸所统计的80%［2］  。青壮年患病率仍居高不下，对国民经济和生产力破坏极大，说明脊柱结核防治任务依然艰巨，尚需努力。10岁以下儿童患病率仅为3.3%，较约为37.5%的比例明显下降，这是由于推行计划生育政策以来，少生优生，少年儿童占总人口的比例明显下降，其次，与少年儿童生活水平提高，预防保健加强，特别是普遍接种卡介苗对降低结核病发病率起到了重要作用。

   　 2.3 不同性别患者分析 女性患病人数明显多于男性，男女之比大致为1:1.5，与既往大致相等的比例有明显差异。在0～10岁儿童组，男女患病率为1:1，无明显性别差异。可能是儿童第二性征尚未发育，受内分泌因素影响较小之故。青壮年病人中女性患病率高于男性可能与下列因素有关:（1）青壮年妇女雌激素分泌旺盛。（2）处于生育期，受怀孕、哺乳影响，在此期间，身体抵抗力弱，易于感染结核病。（3）随着工业、农业机械化水平的提高，男性青壮年劳动力体力劳动的时间和强度明显缩短和减轻，脊柱负重量和活动量明显下降，脊椎骨劳损减轻，导致男性发病率下降，相对比女性患病率上升。

    　50岁以上，患病人数逐渐减少，但女性所占比例明显上升，男女之比为1:2.8，可能与老年女性绝经后，激素分泌减少，导致骨质疏松脱钙加剧，更易遭受结核菌破坏有关。调整内分泌失调，补充钙质，加强锻炼，延缓骨质疏松将有利于降低高龄女性骨结核病患病率。

   　 2.4 截瘫病例术式选择 本组截瘫病人共18例，根据不同情况采用病灶清除减压、开窗减压、侧前方减压、全椎板减压等术式获得满意效果。恢复率达89%，与我院既往88.5%的恢复率 ［2］  接近。从截瘫恢复情况看，瘫期短，死骨、脓肿、坏死间盘压迫者恢复较快。不全瘫恢复最好，恢复率100%。瘫期长，脊髓被纤维组织包绕、血运差者恢复差，本组有2例未恢复。

    　2.5 手术方式选择 对不合并截瘫的病例，儿童病人，采 用经胸膜外入路单纯病灶清除术，不切断肋间神经。对于成人，以胸膜外入路病灶清除术为主，对后凸畸形大，前方骨缺损多者，部分采用前路植骨钢板固定术，后路椎弓根钉固定前路植骨术等，取得满意效果。该术式能够保持脊柱稳定性，防止发生畸形增大导致晚发瘫，有利于减少复发率，但价格昂贵，多数病人难以承受，推广困难。对于合并椎管内病变的腰椎结核病例，还可采用后方入路病灶清除术。

    　2.6 关于复发 本组复发率1.5%，与既往1.28% ［3］  接近。复发原因:（1）脊柱结核病人多为农村贫困人口及城镇弱势群体，经济状况差，营养条件不佳，用药时有间断，难以保证化疗方案的彻底执行，因间断用药，营养不良导致复发。（2）耐药菌增多，对抗结核药不敏感，化疗效果差。（3）病情重，合并其他疾病者。如全身多发结核、多节段脊柱结核、合并糖尿病、肾病等，近年来，糖尿病已达青壮年人群的2%～4%，且有上升趋势，是结核病易于伴随的疾病。限于病人身体状况及经济条件，有些病人不得不保守治疗，因此，病变难以彻底吸收，易于复发。（4）手术病灶清除不彻底遗留死骨等。随着CT、核磁共振等先进设备的广泛应用，术前对病变部位的了解更确切，加之手术技术的不断提高，此种情况已不多见，也正是由于手术技术的提高，才使复发率有所下降。（5）卧床时间短，活动早。患者以青壮年为主，系主要劳动力，往往病变尚未稳定即已离床活动，有些患者对疾病认识不足也是早期离床活动原因之一。

    　2.7 保守治疗效果 本组44例，大部分是因经济困难或合并其他重要脏器疾病而不能施行手术者，其中2例合并结脑，系统化疗6个月后复查，结脑治愈，脊柱结核也已稳定，继续抗结核治疗1年而愈。随访20例，治愈15例，另5例病情恶化返院手术后治愈。治愈率75%，说明重症脊柱结核经严格保守治疗，治愈率仍较高。

    　2.8 化疗时间 术后化疗1年半到2年效果较为理想，特别是合并结脑者，宜化疗2年以上。保守治疗者，化疗时间不应低于1年半。化疗时间短是复发的主要原因。

  　  2.9 患病趋势 每年病例数均在330例左右，无明显增多及减少，说明脊柱结核患病率呈平稳态势，并未因世界性结核病“回潮”而上升，但也说明结核病发病率无下降，防治形势不容乐观，尚需探索更好的治疗方法和手术方式，进一步提高治愈率，降低复发率。

　　参考文献

  　  1 天津医院骨科.临床骨科学（2）结核.北京:人民卫生出版社，1974，183（3）:249-257.

   　 2 王福宸，等.近20年脊柱结核外科治疗的进展与存在问题。中华骨科杂志，1991，11（5）:360.

    　3 李源大，等.脊椎结核术后复发83例临床分析.中华骨科杂志，1988，8（4）:283.     

　　作者单位:130500吉林省结核病医院 

　　（收稿日期:2004-10-22） （编辑江 风）