小腿创伤性软组织缺损的修复

 　　小腿严重创伤后，皮肤、软组织缺损、肌腱及骨折端等深部组织外露是临床的常见难题之一。自2000年以来，根据伤情和部位，我院用邻位筋膜皮瓣、肌瓣和肌皮瓣修复小腿创伤性软组织缺损14例，经3个月～2年以上随访观察，小腿外形、功能满意。X线检查，骨折愈合良好。

　　1 临床资料

    　1.1 一般资料 本组14例中，男10例，女4例，年龄18～55岁。车祸伤6例，高处跌落伤2例，绞扎伤5例，重物压伤1例。小腿上段皮肤缺损伴胫骨上段骨折6例，小腿中段皮肤缺损伴胫腓骨中段骨折4例，小腿下段皮肤缺损伴胫腓骨下段骨折4例。

    　1.2 治疗情况 本组Ⅰ期修复4例，Ⅱ期修复10例。入院时间最早伤后10min，最迟7d。分阶段手术处理:充分了解创伤区解剖结构的损伤范围及程度，对创面彻底清创，骨折端以跟骨牵引、螺钉内固定或单侧外固定支架外固定。力争一期闭合创面是理想的解决方案，在很多情况下，创面的关闭不可能作为一期手术来完成，需要多次清创，待创面清洁后，行肌（皮）瓣移植。术中彻底切除感染肉芽和无生机组织后，依次用双氧水、稀释活力碘及生理盐水冲洗创面，然后根据创面缺损的部位、大小，选用合适的肌（皮）瓣移植。如肌瓣移植，肌面网状植皮。本组行腓肠内侧头肌瓣移植4例，腓肠肌外侧头肌皮瓣移植2例，比目鱼肌肌瓣顺（逆）行移植术3例，邻位筋膜皮瓣顺（逆）行移植术5例。

　　2 结果

　　10例Ⅰ期愈合，4例部分边缘坏死，经换药、植皮后治愈。经3个月以上随访小腿外形、功能满意。X线检查，骨折愈合良好。

　　3 讨论

  　  3.1 各种肌（皮）瓣的选择 首选简易的肌瓣、邻位筋膜皮瓣和肌皮瓣移植修复小腿创伤性皮肤缺损，操作简单，不需吻合血管，易在基层医院推广 ［1］  。其次可选用交腿肌皮瓣或游离肌皮瓣移植，交腿肌皮瓣多在患肢胫前动、静脉或胫后动、静脉其中一组损伤时使用。但交腿肌皮瓣移植，技术上较繁琐，并发静脉栓塞的危险性高，术后护理较困难，病人有不适感，更不适用于严重多发伤或年老者。这两种手术措施不适合急诊时使用，需要将肢体固定，会引起肢体的水肿及关节僵硬，且这些皮瓣的血液供应取决于受区血管的情况，增加失败的可能。（1）邻位筋膜皮瓣:筋膜皮瓣的深面能为肌腱提供滑动的表面，比肌瓣更适合覆盖肌腱。因深筋膜含有一套血供系统，当切取皮瓣包含深筋膜时，增强了皮瓣血供，打破了传统的皮瓣长宽比例1.5:1之限制，本组最小2:1，最大3:1，供皮区面积大，皮瓣能顺行或逆行，满足各种缺损修复的需要。（2）腓肠肌内（外）侧头肌（皮）瓣具有血运丰富、抗感染力强，肌瓣面积大，能修复缺损面较大的创面。皮瓣基底部皮肤肌肉均不切断、术中血管蒂不需显露、手术简单安全，切取一侧腓肠肌对足的功能影响不大，用于修复小腿中上段的创面 ［2］  。（3）比目鱼肌位于腓肠肌深层，血供主要来自胫后动脉，肌腹大、血运丰富，邻近胫骨，转移方便。可分别以胫后动脉近端或远端的血管分支为蒂，形成肌瓣。顺行转移可修复小腿中远段创面，逆行转移可修复跟腱及踝部创面。该肌为小腿三头肌之一，切取后对功能影响较小 ［3］  。

  　  3.2 小腿创面的处理 经清创及骨折固定后，如肌腱、血管神经束及骨折部位仍然裸露，就要考虑不同的方案。

    　3.2.1 Ⅰ期处理 要严格掌握Ⅰ期闭合创面适应证，争取Ⅰ期闭合创面。小腿创面不大，皮肤缺损不严重，可做直接缝合，或做相应减张缝合。虽皮肤、软组织挫伤面积大，但清创可靠、留下的组织健康、血供良好、没有感染，可Ⅰ期行肌（皮）瓣移植修复缺损。因为几天以后，创伤区的水肿和炎症会阻碍皮瓣的游离和旋转孤度，局部皮瓣的旋转就比较困难了 ［4］  。

    　3.2.2 Ⅱ期处理 若小腿软组织广泛挫伤，正常组织与坏死组织分界不清，污染严重，暂不适宜直接闭合创面，应保留有活力的组织，将有血供的组织或肌肉缝到四周皮肤边缘，覆盖有活力的肌腱、血管神经及骨折，必要时重复清创，直到创面变得清洁后，行Ⅱ期肌（皮）瓣修复缺损。这也是防止皮肤坏死和感染的有效方法。

    　3.3 骨折端的处理 小腿皮肤因严重创伤而缺损，多伴有粉碎性骨折，对骨折的简单而稳定的固定，恢复骨骼的长度及矫正畸形，有助于维持软组织张力，减少血肿和死腔，为软组织的修复提供有力的条件，单侧外固定支架急症安置简单快捷，骨折固定相对稳定，又不会进一步损伤创伤区的血供。当伤口和软组织情况不允许直接对骨折进行手术处 理或创口污染严重，需要重复清创和清洁骨折端时，外固定器往往是首选的器械 ［4］  。

    　外固定器螺钉的安置一定不能妨碍皮瓣的旋转，因此在置钉之前，应当预测覆盖创面可行的方法。

　　参考文献

    　1 方绍孟.小腿及其下创伤性皮肤缺损的修复.中华创伤杂志，1992，1:11.

   　 2 宫丽莉.膝以下皮肤撕脱创面的早期治疗.中华创伤杂志，1993，1:134.

    　3 候春林.带血管蒂组织瓣移位手术图解，第2版.上海:上海科学技术出版社，1998，257-270.

   　 4 王满宜译.骨折治疗的AO原则.北京:华夏出版社，2003，617-660.      

　　作者单位:433300湖北省监利县人民医院骨科 

　　（收稿日期:2004-09-08） （编辑江 风）