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2001年8月以来，我院成功地为2例合并重度肺高压症的患者实施了复杂心脏手术，现就围手术期监护体会报告如下。
1 病历摘要
例1，男，20岁，体重44kg。心脏病史20年。心脏超声提示:左心房内径70mm，左室舒张末径77mm，右房内径47mm，右室左右径45mm，射血分数56%，主肺动脉72mm，肺动脉压力155mmHg，术前诊断为:房缺、室缺，室水平双向分流，动脉导管未闭（右向左分流），肺动脉呈瘤样扩张，重度肺高压。患者在深低温（20℃）微量灌注（10ml/kg）体外循环下，实施PDA直视缝合、VSD补片TP、三尖瓣成型、卵圆孔闭合术。术中右室及右房极度扩大，肺动脉呈瘤样扩张（8cm），压力重度增高:主动脉2.5cm，左房左室亦增大。开放主动脉后采取2次电击复跳，硝普钠+多巴胺调控支持心功能，降低肺血管阻力。手术历时6.5h，CPB165min，主动脉阻断90min。对患者术后肺动脉高压采用硝普钠、前列腺素E 1 及利尿剂静脉滴注，使肺动压降至26mmHg。患者术后未发生肺水肿及心衰，术后12天痊愈出院。
例2，女，18岁，体重42kg。术前诊断为:室缺合并缩窄性心包炎，心功能Ⅲ级。术前BP100/60mmHg，心率110次/min，肘静脉压36cmH 2 O，B超提示右房室增大，肺动脉宽45mm，压力80mmHg。患者颈静脉怒张，肝大、轻度水肿伴心包及腹腔积液。通过控制心衰的有效治疗后，在低流体外循环下实施了心包剥离及CBP室缺修补术。手术历时9.5h，CPB120min。术后，除呼吸机辅助呼吸外，静脉持续滴入硝普钠、前列腺素E 1 ，以保证肺动脉的有效循环血量。患者术后恢复顺利。
2 体会
此2例属罕见的危重及复杂性心血管手术。麻醉及手术过程均存在诸多高危因素。手术历时较久，机体内环境发生复杂改变，使术后恢复过程极易发生心衰，死亡率极高。对此，我们着重做了以下几个方面的工作:（1）保证肺部供氧:患者移入复苏监护室，首先必须立即接通呼吸机，建立有效的呼吸通道。吸入氧浓度（FiO 2 ）应调至80%～100%，同时给予适宜的过度通气量，以保证足够的氧供，利于缓解肺动脉高压状态。必要的镇静措施对预防患者躁动所致肺动脉高压是极其重要的。（2）建立完善的监护系统迅速恢复对患者生命体征，血氧饱和度、中心静脉压及血气分析等重要指标的监测。监护人员应当了解麻醉手段、手术方式、危重过程、术中用药等情况。注意观察血压波动、有无心律不齐、尿量、pH值、胸腔引流量及引流物性状、电解质及血氧含量等，根据循环及体液代谢情况调整给液速度、补液量、液体成份及液体酸碱度等。随时将可疑情况向医生汇报，以便对治疗方案进行及时有效的调整。（3）保持呼吸道通畅通:通气状况的改善可减轻组织缺氧，促进机体恢复。对排痰不畅者应及时采取拍背、吸氮、雾化吸入等措施缓解痰液淤阻，预防肺部感染。体质虚弱的患者上述方法有时并不一定奏效而不得不采用以吸痰的方式来解决气道阻塞，此时一定要注意吸痰动作轻柔，尽可能减轻对喉头及气管粘膜的刺激，吸痰时间不宜超过20s，否则可能造成气管或喉头痉挛，加重或导致瞬间缺氧，引起不测。如痰液粘稠，可滴入生理盐水3～5滴，稍息再吸。（4）预防感染:严重的手术创伤及先期存在的肺部感染隐患，使患者多数抵御外部感染的能力较弱。因此，一定重视监护室内空气清洁，紫外线或臭氧2次/d消毒，加强无菌操作，防止各类病原体的传播及交叉感染。
作者单位:010050内蒙古医学院附属医院
（收稿日期:2004-08-30） （编辑毅 文）