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老年患者患胆石症行手术治疗时，手术风险增大，术后并发症发病率增加。我科从2001年2月～2004年5月共收治458例老年胆石症患者，通过加强对患者围手术期的护理，均取得了较满意的效果，报告如下。
1 临床资料
本组患者458例，男186例，女272例，年龄65～83岁，平均年龄73岁。其中单纯胆囊结石392例，胆囊结石伴胆管结石66例。行腹腔镜胆囊切除术341例，剖腹胆囊切除术45例，胆囊切除、胆总管探查术67例，腹腔镜联合胆道镜行胆囊切除、胆总管切开取石术5例。所有手术均在静吸复合麻醉下行进。
2 术前护理
2.1 入院宣教 通过对患者资料的收集和评估，了解患者的知识需求和学习能力，以确定教育计划。我们除了常规介绍病房环境和责任护士外，对于学习能力较强的患者，我们还可向其讲解胆石症的成因、临床表现、治疗方法、饮食注意事项、检查配合要点等，使患者对胆石症有较全面的认识，积极配合治疗护理。对于文化程度较低、文盲或者接受能力较弱患者，我们主要给予具体的饮食指导以及检查配合，或教会患者家属掌握简单的治疗护理配合事项。
2.2 完善术前检查和准备工作 术前常规行心、肝、肾、肺功能检查。有胆囊炎急性发作时，遵医嘱使用抗生素控制炎症。术前1日备皮、修剪指甲并协助沐浴更衣。
2.3 术前教育和指导 向患者解释说明术前备皮、禁食禁饮、术前置管的意义，床上排便训练的必要性和方法，并使患者了解自己的手术和麻醉过程，重点指导呼吸功能锻炼和有效咳嗽训练。呼吸功能锻炼具体方法:嘱患者用鼻呼吸，然后再通过半闭的口唇慢慢呼出，边呼气边数数，数到第7后发“扑”声，吸与呼时间比为1∶2或1∶3，尽量将气呼出，以改善通气;有效咳嗽法为患者坐起来，尽可能坐直，腹式呼吸要深而慢，屏气3～5s，然后用口缓慢呼气，呼气越多越好，做第2次深呼吸时，吸气后屏气3～5s后，用力从胸部深处咳嗽，不要从口腔后面或咽喉部咳嗽，用2次短而有力的咳嗽将痰液咳出，咳嗽后要休息 ［1］ 。每天练习4次，每次15min。同时指导患者手术后如何保护切口进行咳嗽。
2.4 心理护理 随着年龄的增长，身体功能的变化、环境的改变，以及长期受到疾病的折磨，老年患者易出现抑郁、恐惧情绪和多疑心理，尤其对手术治疗顾虑较多，怕身体承受不住手术的打击甚至有生命危险，我们根据不同的患者采取相应的心理护理。主动关心患者，经常询问患者的感受，耐心解答他们提出的疑问，想方设法满足患者的心身需求，解除患者的思想疑虑，以积极的态度配合治疗、迎接手术。
3 术后护理
3.1 保持呼吸道通畅，加强肺部护理 全麻术后患者未完全清醒时，取去枕平卧位，头偏向一侧，防止呕吐物窒息，派专人守护，直至清醒。对于有打呼噜习惯的患者，可在患者肩下垫一软枕，使头后仰，避免舌后坠。常规给予吸氧，提高血氧饱和度，利于全麻后组织器官的修复。为防止发生肺部感染，6h后即给患者取半卧位，使膈肌下降利于呼吸，同时鼓励并指导患者进行呼吸功能锻炼（方法如前述），每4h一次，每次1～2遍;24h后，呼吸运动增至第2h一次，每次5遍，同时进行扩胸运动每日2～3次，每次5遍 ［2］ 。老年患者机体免疫和防御能力下降，呼吸道抵抗力下降，调节机能差，对外界环境变化适应能力下降，再加上肺组织顺应性降低，支气管纤毛活动减退和死腔增大等 ［3］ ，加之手术和全麻插管的刺激，气道分泌物增多且易于滞留，易引发肺部感染，术后应鼓励患者有效咳嗽，并协助翻身叩背，利于痰液咳出，痰液粘稠且不易咳出时行雾化吸入。咳嗽时用双手按住伤口两侧，以减轻因腹压增大而引起的切口疼痛并保护切口防止裂开。
3.2 严密观察生命体征及病情变化 术后监测血压、脉搏每2h一次，直至平稳，同时观察伤口敷料有无渗血渗液，了解有无出血现象。每天观察体温4次，注意有无发热或并 发感染。观察术后小便能否及时自解，尤其是老年男性伴有前列腺增生或是行剖腹手术的患者，小便常不能自解或因膀胱收缩无力出现尿频尿少，经诱尿排尿无效时可在无菌操作下进行导尿，解除患者的痛苦。术后发生呕吐时，及时清理呕吐物并协助漱口，保持口腔清洁，呕吐频繁时遵医嘱使用止吐药物。
3.3 加强基础护理 术后患者由于禁食或留置胃管，导致口腔粘膜干燥，容易发生口腔溃疡，因此要做好口腔护理，每日2～3次，协助患者经常用温开水漱口，保持口腔清洁。术后患者身体虚弱，经常出汗，我们要及时用温水擦干汗液，更换被服，避免受凉，保持床单位整洁。对于阻塞性黄疸的患者，由于胆汁酸和胆盐增加，并沉积于皮肤上，刺激皮肤神经末稍，引起皮肤瘙痒，应避免患者搔抓导致皮肤破损，必要时给予止痒的软膏或洗剂。按时协助翻身，按摩骨突部位，避免局部组织长时间受压形成褥疮。控制探视和陪护人员，保持病房安静整洁，为患者提供良好的休养环境。
3.4 管道维护 术后对各种管道如腹腔引流管、T型引流管、导尿管、胃肠减压管等，应妥善固定，保留适当的长度，避免扭曲受压，定时挤捏引流管，保持引流通畅。严密观察引流液的量、色、质并准确记录。输液管道通畅是治疗用药的基础，应经常巡视病房，老年患者血管脆性大、通透性强，应及时发现输液部位有无渗出、疼痛，输液的速度是否合适，液体的安排是否合理，充分发挥药物的最佳疗效。
3.5 术后功能锻炼和饮食指导 老年患者重要生命器官发生生理退行性变，代偿力差，功能恢复缓慢，早期进行锻炼能促使胃肠功能恢复，预防腹胀，促进血液循环，预防精神抑郁，对缩短手术恢复期，尽快恢复日常生活能力有重要的作用 ［2］ 。术后6～8h腹腔镜手术患者可鼓励下床活动，剖腹手术患者即可指导其进行功能锻炼如床上活动四肢，呼吸运动等，运动量逐渐增加，遵循循序渐进的原则，并督促早期下床活动。进行功能锻炼时必须有护士或家属在场，避免发生意外。正确的饮食指导可以增加患者的活动耐力，促进伤口早日恢复，保持氮平衡。腹腔镜胆囊切除术6h后或剖腹手术后出现肠蠕动即可进少量流质饮食，并逐渐过渡到半流、低脂饮食，原则上以易消化、清淡无刺激性（避免辛、辣、油炸等）、富含维生素、限动物性脂肪的饮食为宜，并注意少量多餐。
4 出院指导
出院前应对患者进行院外休息与活动、饮食与营养及保健知识指导。指导患者及家属出院后应选择合理的饮食结构，忌暴饮暴食，以少量多餐为原则。加强身体锻炼及呼吸功能锻炼，活动量以能耐受为宜，提高机体抵抗力，积极预防感冒，避免发生急性感染，以提高生存质量。对带管出院的患者，应教会患者及家庭正确护理T型引流管的方法。嘱患者有异常时及时就诊。
参考文献
1 冯梅.患者标准护理计划（外科分册）.长沙:湖南科学技术出版社，2000，10.
2 陈永彤，方文，诸蕊玉，等.腹部术后早期锻炼对胃肠蠕动功能恢复的影响.中华护理杂志，2001，36（11）:834.
3 刘晓联，靳晓玉，赵凤琴，等.肺部感染患者的排痰护理.中华护理杂志，1998，33（12）:697-699.
作者单位:233015安徽蚌埠解放军第123医院
（收稿日期:2004-08-18） （编辑若 木）